6 概述
外側開眶術是治療球后腫瘤的一種標準手術入路。1888年Kronlein首先提出外側開眶術用於切除皮樣囊腫，其切口呈“U”形。1953年Berke和Reese改良了切口，過渡到外眥水平切口30～35mm。後來人們稱此切口爲Kronlein-Berke-Reese切口。之後Wright又將此切口改良，不切外眥而將切口弧形轉向眶外上緣，以利於淚腺上皮性腫瘤的切除。
目前由於影像學的發展，如超聲、CT和MRI的應用，使眼眶腫瘤在術前即可做出較精確的定位和定性診斷，並可逼真地描繪出腫瘤的位置、形狀，從而加深了醫生術前對眼眶腫瘤的瞭解。由於外側開眶可以結合其他術式，所以它已成爲當今最常用的開眶術式。如結合內側開眶治療眶內側的腫瘤，與上部開眶結合治療眶上部的腫瘤等。
外側開眶（lateral orbitotomy）是經典的球后腫瘤手術入路。隨着影像診斷技術的不斷髮展，術前對腫瘤定性定位判斷的正確性也在不斷提高，外側開眶術式也出現很大的變化（圖8.12.3.1-1～8.12.3.1-3）。
7 適應症
常規外側開眶適用於：
1.球后肌錐內腫瘤，如視神經膠質瘤、視神經鞘腦膜瘤、神經鞘瘤、靜脈曲張、粘連明顯的海綿狀血管瘤等（圖8.12.3.1-4）。
3.眶外上方位置較深的皮樣或表皮樣囊腫。
4.眶尖部腫瘤。
9 手術步驟
1.切口 自患側外眥角外側水平切開皮膚2.5～3cm，切開皮下組織，達深筋膜（圖8.12.3.1-5）。應一刀切至此平面，否則參差不齊呈梯狀，影響傷口癒合。爲保留外眥正常形狀，也可將皮膚切口延至下瞼睫毛下約1cm，暴露良好。自切口向兩側分離，其範圍上至眶上緣，下至眶下緣水平，置乳突牽張器擴大切口並止血。用帶有標記線的溼棉片覆蓋角膜或暫時縫合瞼裂，以保護角膜。
切口完成後，充分止血。用壓迫或電灼止皮下出血，較大的血管也可結紮。一般的滲血多在使用牽張器後自行停止。
2.分離 切開眶壁表面骨膜，暴露眶外緣。沿眶外緣3～5mm弧形切開骨膜達眶上下緣水平，再於切口兩端各做一橫切口，上端切口位於眶上緣水平，下端切口位於眶下緣水平，並使切口呈“工”形。或在眶中部水平切開骨膜呈“T”字形。用骨膜剝離子將骨膜向周圍分離，並沿眶緣向眶內分離，將眶內骨膜與骨壁分開。分離顳凹顳骨時剝離子應始終深向顳凹，防止垂直分離進入顳肌內，引起顳肌出血。由於顳肌與眶顴骨緣粘連，用刀沿骨緣淺切開，再向顳凹下分離較容易。眶外側骨壁暴露的範圍上達顴額縫，下至眶底。骨面出血用骨臘止血或電灼。眶內骨膜分離的深度約1.5～2.0cm。
3.切開眶外壁 目前較好的方法是使用往復式電鋸或氣鋸，將眶外壁鋸開，優點是時間短，切口整齊，是一較理想的外側開眶用鋸。較先進的電鋸還可調速。缺點是鋸片較長，不易把握切口深度。
無論何種方法切開眶外壁，均應以腦壓板在兩側的骨與骨膜之間保護，以防損傷骨膜或腫瘤。尤其是用骨鑽向眶內鑽孔時，防止用力過猛，傷及眶內結構、腫瘤或眼球。在鋸眶外壁時，須用腦壓板保護眶內面骨膜和外面的顳肌。如淚腺上皮性腫瘤因腫瘤有硬度在鋸眶外壁時，操作要小心。
也可於眶頂水平和眶底水平位置鋸開眶外側壁及眶表面骨膜，然後用咬骨鉗將眶外側骨壁骨折，如發現深度不夠或切除眶尖部的腫瘤，可將蝶骨大翼後端咬除至與顳骨交界處。咬除眶外壁後端時，應止於骨質開始變厚之處，因這是中顱凹的前壁。過多的切除可與中顱凹相通。如有必要，可將眶與前（眶頂上方）、中顱凹（蝶骨大翼）相通，以擴大手術野，利於眶尖部的操作。
如腫瘤位於眶下部且蔓延至眶尖或腫瘤體積較大，外側開眶時將皮膚切口延至下瞼睫毛下1～2cm，切開骨瓣時將眶下緣同眶外壁一同切開，暴露良好。
如將骨瓣用鋼絲或絲線固定眶外壁時，則可在鋸開骨壁後，用鑽於鋸口兩側各鑽一孔，以備恢復骨瓣時固定。眶外壁骨質骨折後要將骨瓣壓向顳凹或將顳肌附着點切斷後將骨瓣取出，用溼紗布包裹以備用。
眶外壁切開的範圍要根據病變的情況。如病變位置深在眶尖部鋸開眶外壁後，爲擴大術野，可將眶外壁後端的蝶骨大翼咬除至眶尖部。也可根據病變的範圍及位置將眶上緣、眶下緣、顴弓等結構切開，但術後需要將骨瓣固定。
4.眶內操作 根據腫瘤的位置，行水平或T形切開骨膜，沿外眥水平剪開骨膜達眶尖部。剪開骨膜之前，在外眥水平做一標記線，利於術終時縫合。在標記線中部剪開骨膜，一旦剪開骨膜，第二外科間隙（骨膜與肌間膜之間）的脂肪即脫出。分離骨膜與眶內軟組織的粘連，並向上或向下牽拉脂肪後，可見外直肌呈一紫色條索狀。在外直肌上緣或下緣剪開肌間膜（可銳性分離，但勿從外直肌中部分離，否則可造成外直肌劈裂），此時肌錐內的脂肪脫出（正常情況下，肌錐內的脂肪較第二外科間隙的脂肪色黃而軟）。
術中牽拉非常重要，即要將軟組織拉開暴露病變，又不能將重要結構損傷（如視神經），也不要把病變壓在腦壓板下。而且牽拉到一定時間後應放鬆一次，防止過度壓迫造成眼球或視神經的血液供應障礙。
5.娩出腫瘤 視神經膠質瘤和視神經鞘腦膜瘤的切除方法後文有詳述。肌錐內多見海綿狀血管瘤、神經鞘瘤等。充分暴露並分離腫瘤周圍軟組織後，用組織鉗夾取腫瘤，輕輕脫出，如有粘連，應儘量直視下分離。直接夾取神經鞘瘤，易導致腫瘤破裂，造成術後復發。
6.恢復眶外壁 腫瘤娩出後，充分止血，縫合眶內骨膜，恢復眶外壁骨瓣。可將骨瓣放回原位，用骨膜將骨瓣固定或用鋼絲固定。用5-0腸線縫合眶內的骨膜、骨瓣表面的骨膜和皮下組織。
術中除非傷及眼動脈及其主要分支或腫瘤的導血管，否則出血不會很多。術中一般的靜脈性滲血的止血方法有幾種：①壓迫眼球數分鐘；②抬高頭位；③使用止血纖維或明膠海綿壓迫止血，但不可填塞過多。對於較粗血管的出血，不論是靜脈或動脈均須電凝或結紮血管。骨壁的出血可採用骨臘止血。但對於術中較多的出血，應多使用控制性低血壓。此法維持的時間一般在30min左右，故術中的操作應迅速。也可用立止血，局部敷用或靜脈注入可明顯減少術中出血。
對術中止血不充分或仍有再出血可能時，則應術終在眶內置引流條或負壓引流，24～48h後取出。引流可減輕出血或眶組織水腫所引起的眶壓增高，從而避免術後嚴重的併發症。
7.傷口縫合 傷口縫合前要止血徹底，多采用雙極電凝或單極電凝法。前者損傷小，但準確性高，多用於眶深部的止血，後者適用於眶外部的止血。此兩種方法均應注意不要損傷神經，尤其是視神經，否則可導致不可逆性的損害。用3-0絲線縫合外眥、皮膚及瞼裂，防止由於眶內操作易引起眶組織水腫，使結膜水腫脫出瞼裂或角膜暴露。輕加壓包紮，敷料中置視力監護燈。
10 術中注意要點
1.眶外側水平切口時，切口不易過長，儘量不超過3cm，否則可損傷面神經額部分支，導致額肌麻痹。成人切口在2.5cm左右，兒童在1.5～2.0cm之間。
2.外眥剪開時應用直剪垂直剪開，切口整齊。術畢時準確對位並使外眥呈銳角。不可使外眥偏上、偏下或內、外翻，爲防止此併發症應儘量不切開外眥，而將切口延至下瞼睫毛下皮膚。
3.骨瓣切開的範圍在眶頂和眶底的水平。若切開骨瓣過小，則會影響手術野內的操作。實際術野大小很大程度上決定於骨瓣切開的大小而非皮膚切口，所以骨瓣切開時可將眶下緣一同切開。
4.剪開眶內骨膜時，剪刀不要深入眶內過深，以免損傷外直肌根部。對於血管畸形等手術勿剪開眶內骨膜過深，防止將與骨膜粘連的或位於第二外科間隙的畸形血管剪破，引起大出血，不利於手術操作。
5.儘量減少眶尖部的操作，尤其是視神經的下方或外下方的操作，此處是眶內各種運動神經及視網膜中央動脈所在，極易引起視力喪失或永久性眼球運動障礙。術中止血用的填塞物在眶尖部也不應太多或太緊，以防影響視神經的血液循環。
6.術中爲保持手術野寬闊常需用腦壓板牽拉眼球或視神經，各種牽拉應用力柔和，3～5min後應放鬆一次，以免因眼球或視神經的過分牽拉導致其供血障礙。眶尖部空間狹小，視神經所能移動的範圍也很小，此處的視神經牽拉易造成視神經在視神經管口處的挫傷而視力喪失。
7.皮膚切口縫合時，皮下組織縫合應緊密，皮膚縫合進針應距皮膚3mm左右，但縫合較深，使之對合良好，瘢痕小。瞼裂縫合應在瞼緣灰白線處進針縫合。線不應在結膜面裸露。如僅縫合皮膚，也可因術後眶壓增高導致縫線崩斷或皮膚切割傷。
8.兒童患者做外側開眶後，骨壁要復位準確，以免影響骨骼發育導致面部畸形。
9.如術中不慎將眶外壁骨瓣脫落掉在地上，要認真無菌處理骨瓣後再置於眶內。常用方法：用碘酒或酒精將骨瓣反覆消毒或用沸水煮沸20min後再放回原位置。