7 概述
隨着前列腺癌早期診斷率及對術後生活質量要求的不斷提高，越來越多的患者有機會通過採用保留性神經的前列腺癌根治術在徹底根治性切除前列腺腫瘤的同時保留術後性功能。
保留性神經的前列腺癌根治術於1987年由Walsh等人在經恥骨後前列腺癌根治術的基礎上創立。這一手術的解剖基礎在於支配膀胱、輸尿管、精囊、前列腺、直腸、尿道和陰莖海綿體的盆腔神經叢發出的神經纖維與供應膀胱和前列腺的膀胱下動、靜脈的血管分支匯合組成一條神經血管束（neurovascular-bundle，NVB）。NVB位於前列腺與直腸間盆側筋膜與Denonvillier筋膜交界處（圖7.5.2.2-1，7.5.2.2-2）。故對於侷限於前列腺包膜內的前列腺癌，可通過在前列腺包膜與盆側筋膜間的界面分離達到既根治性切除前列腺癌又保留NVB，減少、防止術後發生陽萎。
保留神經的前列腺癌根治術可分爲經恥骨後及經會陰兩種途徑。經恥骨後途徑的好處在於可同時探查盆腔淋巴結腫瘤浸潤情況，同時進行盆腔淋巴結清掃；手術野顯露好，解剖相對清楚，便於掌握。而經會陰途徑出血相對較少，如能掌握局部解剖，則術後恢復快，也能取得較好的療效；但術後尿失禁及勃起功能障礙發生率高於經恥骨後徑路。現以恥骨後徑路爲例介紹保留性神經的前列腺癌根治術。
10 術前準備
同單純性恥骨後前列腺精囊切除術，有條件可考慮自體輸血，因分離恥骨後間隙出血較多。
11 手術步驟
手術的基本步驟同恥骨後前列腺精囊切除術。主要區別在於分離、切除前列腺時須注意NVB的正常解剖走行，如（圖7.5.2.2-3）。應按以下措施對NVB加以保護。
1.遊離、切斷前列腺尖部及膜部尿道 分離前列腺靜脈叢後可顯露其後的膜部尿道及前列腺尖，緊貼尿道側面仔細向後鈍性分離盆側筋膜，因NVB位於尿道外擴約肌下，在尿道與尿道外擴約肌間分離不致於損傷NVB（圖7.5.2.2-4）。
2.切斷尿道外括約肌後層 膜部尿道橫斷後牽引放入膀胱的Foley導尿管，顯露其後的尿道外括約肌後層及隱藏在側後方的NVB，緊貼尿道外括約肌後層的肌束將其切斷可以避免傷及NVB（圖7.5.2.2-5）。手術時，由於NVB的解剖變異、術中出血導致手術野不清晰以及切口方面的問題可能使NVB定位困難，故近來國外出現一種專用於定位NVB的神經刺激器（CaverMap Surgical Aid，UroMed Corporation，Norwood，Mass）。該設備由監控主機、神經刺激探頭、勃起感受器三部分組成。探頭在術野NVB可能出現的位置移動併發出電刺激，通過勃起感受器感受陰莖張力的變化可對NVB在術野的走行進行精確定位，有利於提高本手術的成功率（圖7.5.2.2-6）。
3.分離前列腺後側 切斷中間的尿道直腸肌，由前列腺尖向上分離（圖7.5.2.2-7）。因NVB位於前列腺後外側，分離時須先以示指緊貼前列腺包膜後側分離前列腺與直腸的間隙，再由此向兩側推開盆側筋膜，並保護位於筋膜內的NVB（圖7.5.2.2-8）。如前列腺與直腸粘連緊密分離困難，可試行先切開膀胱頸，分離出精囊和輸精管後採用順行剝離法，如考慮爲腫瘤浸潤，則根據情況考慮放棄保留NVB甚至放棄根治性前列腺切除。
4.離斷前列腺血管蒂 沿前列腺包膜後緣分離至靠近精囊水平時可見前列腺血管蒂，其位於靠近精囊的前列腺包膜外側，由NVB發出，切除此血管蒂可使NVB鬆解。操作時注意須於靠近前列腺的包膜處切斷並予縫扎，以免傷及NVB（圖7.5.2.2-9）。
5.尿道吻合 尿道吻合須注意縫合盆底肌肉不可過深，以防傷及NVB（圖7.5.2.2-10）。
12 術後處理
1.術後輸液，應用抗生素，保持導尿管引流通暢，軟化大便，預防術後心肺併發症。
2.引流條一般術後4d左右拔除，如引流液較多或膀胱尿道吻合欠滿意，可適當延長引流時間。
3.如果吻合滿意，導尿管術後10d左右拔除，如果膀胱尿道吻合不滿意，導尿管至少留置2周。拔除導尿管後抗菌藥物繼續應用1周。
4.術後尿道擴張：膀胱尿道吻合良好，術後病人排尿滿意，尿常規正常，可在術後3個月試擴1次，以後根據具體情況決定。如果吻合欠滿意，一般拔管後1周試擴，以後逐漸延長間斷時間。擴張用軟橡皮管，如果需用金屬擴張器，應用絲狀探條接跟蹤擴張。
13 述評
1早期併發症
（1）出血：膀胱內出血牽引氣囊導尿管即可止血。牽引超過4h可引起尿失禁。膀胱內出血不能控制，亦可先經尿道電凝止血，如失敗應考慮開放手術止血。膀胱外的出血可取半臥位壓迫止血。
（2）直腸損傷：早期發現，及時治療直腸損傷，一般不致發生嚴重後果。直腸損傷通常較小，用無損傷圓針絲線間斷全層縫合關閉破口，外加肌層和漿肌層間斷加強縫合。
在尿道切斷前發現直腸損傷，有的主張停止手術，2周後採取另外途徑再手術。多數外科醫生主張修補損傷後繼續手術。關閉切口前用抗生素溶液（0.1%多粘菌素）徹底沖洗創口，並用同樣溶液灌腸。術後用大便軟化劑，防止腹壓增加。進流質或低渣飲食數天，不必禁食。如果術前已作清潔灌腸，不必再用腸道消毒藥，以免引起腹瀉和小腸蛋白溶酶增加，不利切口癒合，尤其是用可吸收縫線修補缺損的，更應注意此點。似乎用新黴素比磺胺類有更大的危險。
（3）輸尿管梗阻：由於輸尿管的重要性，手術時外科醫生也十分警惕。如果由於輸尿管插管損傷水腫引起，一般都能自行恢復。現在手術中多用滲透性利尿劑加靜脈注射靛胭脂監測輸尿管，可不必插輸尿管導管。如果膀胱內輸尿管口被縫線縫住，數天後通過膀胱鏡用剪刀拆除縫線。即使雙側輸尿管口被縫住，幾天之內病人可用保守處理維持。極個別情況輸尿管被切斷，應開腹行輸尿管再移植術。
2.延期併發症
（1）尿漏：拔除導尿管後若引流口漏尿，且1～2d內不消失，應再插導尿管數天。形成皮膚尿瘻需刮除術或瘻管切除術治療，但此種情況極罕見。
（2）淺表感染：由於手術部位接近肛門，經會陰手術的淺表感染較常見。皮膚縫線應多留幾天直到炎症消退。如果引流條拔除過早，繼續有尿外滲，則很可能發生深部間隙感染。應加強抗菌藥物治療。否則可發生恥骨炎或膿腫腐蝕穿破直腸等嚴重情況。
（3）尿道直腸瘻：絕大多數尿道直腸瘻的發生均與術中直腸損傷未被發現有關。治療應再插導尿管，局部抗生素溶液沖洗，減少直腸菌落和給予抑制腸蠕動藥物。如果上述治療無效，應經尿道和經直腸電灼瘻口。如瘻口持續存在，應做乙狀結腸造口和恥骨上膀胱造口，待3周以後，炎症反應消退，做瘻口修補。第一次修補極爲重要，因爲再次修補很難取得成功。
用改良的Store手術修補尿道直腸瘻，不需預先做結腸造口。手術可經會陰或經骶骨途徑。術前先做輸尿管插管，圍繞肛門皮膚粘膜交界處做環形切口，在6點鐘處的直腸壁和肛門括約肌之間分離，此處缺少交叉的肌纖維。組織鉗夾住直腸壁做牽引，鈍性分離直腸後面和側面。直腸前方需銳性分離，向上超過瘻管。分離時直腸內插一手指引導較方便。通常瘻口離肛門不超過2.0cm，但分離必須超過瘻口2.0cm。通常須切除的瘻管很小，切除尿道邊緣的瘢痕。實際上封閉缺損並非必需，但可用細的可吸收腸線間斷縫合瘻口，縫合時注意輸尿管的位置，如有可能，再縫第二層，包括肛提肌的一部分，瘻口兩側置引流條從肛門側方戳創引出。含有瘻口的直腸遠端部分切除。進一步分離近端部分腸壁與肛緣皮膚做無張力的縫合（圖7.5.2.2-11）。1周後拔除引流條。恥骨上造口管應在3周或更長時間後拔除。
3.晚期併發症
（1）膀胱頸狹窄：前列腺尖部鈕釦狀包膜與膀胱頸吻合者，一般不致發生吻合口狹窄，其他方法吻合者，膀胱頸狹窄亦少見。如果發生狹窄，通常採用擴張治療，逐漸延長間隔時間。如果擴張治療無效，可採取膀胱頸尿道內切開。但因組織固定，內切開可發生尿失禁或擴大的膀胱頸再狹窄。由於骨盆部位較深，膀胱頸的整形修復也很困難，除非作恥骨聯合切除。
（2）局部腫瘤復發，術前腫瘤局部浸潤的病人術後腫瘤局部復發達5%～10%，但發生尿道梗阻的卻較少，有尿道梗阻者，可能存在遠處轉移。如發生雙側輸尿管梗阻，應作永久性尿流改道，對那些估計壽命超過6個月的病人有一定價值。