3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、蛛網膜囊腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
4.1.2.1 1.臨牀表現：
（2）一些體積大的蛛網膜囊腫可出現與顱內佔位病變相似臨牀表現。例如：顱骨發育異常或巨顱畸形，特別多見於小兒;頭痛；癲癇;顱內壓增高;發育遲緩;行爲改變;噁心;偏癱；共濟失調等各種臨牀表現
4.1.2.2 2.輔助檢查：
包括頭顱CT、MRI（尤其是腦脊液流動MR）、腦池造影。其中腦脊液流動MR是主要判斷囊腫是否需要手術干預的一個指標，
4.1.2.3 3.實驗室檢查：
目前診斷蛛網膜囊腫主要依據形態學特徵，尚缺乏分子標誌或其他特徵性的客觀指標，如條件允許可做基因檢測，有助診斷。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《神經外科學》（人民衛生出版社）
4.1.3.1 （一）手術指徵
對於無臨牀症狀者多不需手術治療。而針對有症狀者，則需手術治療對囊腫進行內減壓及囊壁切除。
4.1.3.2 （二）術式選擇：
1.引流囊腫:內引流囊液至硬膜下腔；囊腫-腹腔分流，將囊液引流至腹腔內。
2.囊壁切開：開顱手術切除囊腫；各種內窺鏡技術以及激光輔助技術切除囊腫。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合蛛網膜囊腫的疾病編碼，已發生臨牀症狀具備手術指徵的患者。
2.當患者同時合併其他疾病時，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）2-4天。
1.所必需的檢查項目：
（1）實驗室檢查：血常規、血型，尿常規，肝腎功能、血電解質、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；
（2）術前應該對患者進行充分的評估，包括臨牀評估分型、影像學評估（MR腦脊液流動檢測），必要時可行腦池造影
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前30分鐘。經患者術後預防性使用抗菌藥物2-3天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
1.麻醉方式：全麻。
2.手術方式：根據不同情況選擇手術術式
3.手術內置物：顱骨固定材料（開顱手術）。
4.術中用藥：抗菌藥物。
6.輸血：視術中情況決定。
7.病理：有。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.常規的靜脈補液，抗菌藥物，預防癲癇治療，神經保護劑（必要時）。
2.減少患兒疼痛或哭吵可能。
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口癒合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。
2.無發熱。
3.無需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.根據患者病情，安排相應的術前檢查，圍手術期出現不可預測的出血或感染事件，可能延長住院時間，增加治療費用。
4.2 二、蛛網膜囊腫臨牀路徑表單
行囊腫腹腔分流術 2.3401
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：10-14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-5天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 完成術前準備與術前評估，完成術前小結，術前討論記錄，上級醫師查房記錄 □ 根據患者病情確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 術前有預防性抗癲癇3天 | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 預防性抗癲癇 臨時醫囑： □ 化驗檢查（血尿常規，血型，肝腎功能+電解質+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片 □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 患者既往基礎用藥 □ 預防性抗癲癇 臨時醫囑： □ 術前禁食水 □ 一次性導尿包 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 平臥位 □ 次日改半流食/其他 □ 氧氣吸入，心電監護 □ 記24小時出入量 □ 止血藥物 □ 預防性抗菌藥物 臨時醫囑： □ 抗菌藥物（術前0.5小時用） □ 鎮痛，止吐 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 宣教，備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁食水 | □ 隨時觀察患者病情變 □ 術後心理和生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-7天 （術後第1-2天） | 住院第6-13天 （術後第3-9天） | 至住院第10-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意意識狀態、體溫、尿量等，注意水電解質平衡，予對症處理 □ 酌情複查CT | □ 上級醫師查房，觀察病情變化 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，評估切口癒合情況，有無手術併發症，判斷患者血流重建情況完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 丙戊酸鈉 0.2 tidpo □ 應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 抗菌藥物應用2-3天 □ 抗血管痙攣、擴容 □ 止血 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 丙戊酸鈉 0.2 tidpo □ 脫水藥物 □ 應用抑酸藥（預防應激性潰瘍） □ 抗菌藥物應用2-3天 □ 抗血管痙攣、擴容 □ 止血 臨時醫囑： □ 常規兩天拔除負壓球 □ 經額手術拆線（7-8天） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 隨時觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
