2 基本信息
《直腸息肉臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年10月26日《衛生部辦公廳關於印發普通外科7個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕179號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕179號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了胃十二指腸潰瘍、急性乳腺炎、直腸息肉、門靜脈高壓症、腹股溝疝、下肢靜脈曲張和血栓性外痔等普通外科進行手術治療的7個病種臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電話：010-68792840、68792205
二〇〇九年十月二十六日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、直腸息肉臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）
行息肉切除術（ICD-9CM-3：48.36）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.症狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數增多，粘液便或粘液血便。
2.體徵：直腸指檢觸及質軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。
3.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.對於有蒂息肉，直徑小於2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經肛門的切除術或行內鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。
2.對直徑大於2cm的廣基息肉，可根據臨牀實際情況選擇手術方案：
（2）經腹手術：適應於腹膜反折以上基底直徑大於2cm的息肉。
（3）內鏡黏膜下剝離術：直徑大於2cm的廣基息肉，病變僅位於粘膜層。
（4）對於距肛緣5-15cm者，有條件可行經肛門內鏡下的息肉切除術（TEM術）。
（5）對距肛緣5-10cm，也可行經肛門括約肌途徑的切除術（Mason術）。
4.1.4 （四）標準住院日爲4-9天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直腸息肉疾病編碼。
2.門診纖維內鏡不能切除的廣基息肉，病理未排除腺瘤癌變、家族性腺瘤性息肉病的患者。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1 天。
必需的檢查項目：
2.肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
3.胸片、心電圖。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間爲1天。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2天。
2.手術內固定物：吻合器的應用。
3.術中用藥：麻醉常規用藥。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復2-7天。
2.術後用藥：預防性抗菌藥物使用，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間1天。
4.1.10 （十）出院標準。
1.傷口癒合好：傷口無感染及皮下積液，引流管拔除或無便血，體溫正常。
2.沒有需要住院處理的併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.息肉性質判斷與術中情況或術後病理不符，需進行相關檢查和治療，導致住院時間延長。
4.腺瘤癌變者（高級別上皮內瘤變）患者，按直腸癌臨牀路徑執行。
4.2 二、直腸息肉臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲直腸息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0）
行息肉切除術（ICD-9-CM-3:48.36）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4-9天
時間 | 門診 | 住院第1天 （手術準備日） | 住院第2 天 （手術日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成門診病歷 □ 完善檢查 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢、腸鏡、病理等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 向患者及家屬交代病情，簽署手術同意書 | □ 上級醫師查房 □ 手術 □ 根據術中病理決定手術方式 □ 術者完成手術記錄 | |
重 點 醫 囑 | □ 門診處方 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 術前準備 □ 禁食水 □ 留置尿管 □ 抗菌藥物（術中） □ 麻醉輔助藥（術前30min） | 長期醫囑： □ 今日行直腸息肉切除術 □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、水 □ 低流量吸氧 □ 尿管接無菌引流袋、記量 □ 會陰抹洗 Bid □ 記24小時尿量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 術中抗菌藥物 □ 心電監護（必要時） □ 鎮痛、鎮靜（必要時） □ 更換敷料 | |
主要 護理 工作 | □ 飲食：半流或全流 □ 心理支持 | □ 禁食 □ 心理支持 □ 入院護理評估 □ 術前準備 | □ 飲食：禁食水 □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活、心理護理 □ 術後疼痛護理及指導 □ 留置管道護理及指導 □ 記錄出入量 | |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第3 天 （術後第1天） | 住院第4-9 天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 完成常規病歷書寫 □ 評估傷口情況 □ 根據病情可考慮拔除尿管 | □ 視情況予流質飲食 □ 完成常規病歷、出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 直腸息肉切除術後常規護理 □ 一級護理 □ 根據病情可進水和清流飲食 □ 低流量吸氧 □ 尿管接無菌引流袋 □ 會陰抹洗 Bid □ 記24小時尿量 □ 停抗菌藥物（酌情） 臨時醫囑： □ 更換敷料（視情況） | 出院醫囑： □ 拔除尿管 □ 更換敷料 □ 切口拆線 □ 門診隨診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理及指導 □ 術後生活護理 □ 留置管道護理及指導 □ 記錄出入量 | □ 指導出院後飲食及活動 □ 幫助患者辦理出院手續、交費等事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
