用手法行經腹腔直腸切除吻合術

1 手術名稱

手法前切除術

2 別名

用手法行前切除術；用手法行經腹腔直腸切除吻合術

3 分類

普通外科/肛管、直腸手術/直腸癌手術/經腹腔行直腸切除吻合術

4 ICD編碼

48.6301

5 概述

手法前切除術用於直腸癌的手術治療。 本手術不但保留了肛管和肛提肌，並且也保留了直腸下段的感覺及其排便反射（如保留段長度在4～5cm以上時），故爲直腸切除術中保留排便控制功能效果最好的手術，術後病人逐漸多能恢復控制和排氣的能力。若保留腸段較短（3～4cm），在術後3～6個月內，儲存功能尚未得到代償，排便較頻，鑑別排氣、排便和控制液體糞便的能力也暫時減退，經過一段時間（3～6個月）和括約肌鍛鍊後，多能逐漸改善。

手術相關解剖見圖1.8.6.2.1-1。

6 適應症

手法前切除術適用於：

1.作爲根治性切除手術，適用於距離肛門11cm以上的直腸癌或乙狀結腸下段癌。

2.作爲姑息性切除手術，適應於下緣距肛門在8cm以上的直腸癌。

3.巨大而廣基的良性腫瘤（如絨毛乳頭狀瘤）或炎性狹窄，在切除後估計吻合口在肛緣3cm以上者。

7 禁忌症

1.伴有部分結腸梗阻者，可考慮先做橫結腸造口或先施行Hartmann手術，2周後再做吻合術。

2.直腸中、下端癌病變已穿透腸壁並浸潤周圍結構者。

3.高齡、體弱，伴有其他嚴重疾患的心、肺、肝、腎功能不全者，無法耐受經腹切除手術者。

8 術前準備

1.對病人要說明必須施行結腸造口術（人造肛門）的理由，如處理得當，仍可以適應正常生活。最好先介紹一個已能正常生活的結腸造口病人，同他交談則說服力更大。

2.儘量改善病人全身情況，如糾正貧血，血紅蛋白應在12g以上；血清蛋白過低或體重減輕顯著者，應先做靜脈營養。

3.女性病人應做陰道檢查，瞭解有否癌腫浸潤。需切除陰道後壁者，手術前2d，每天衝洗陰道。

4.低位較固定的腫瘤，或癌位於直腸前壁且有泌尿系症狀，應做膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影或靜脈腎盂造影，以瞭解泌尿生殖系統該部位有無侵犯。

5.麻醉後在嚴格無菌技術下安置導尿管，最好用Foley氣囊導尿管，然後將陰囊和陰莖（連同導尿管）以橡皮膏固定於右大腿內側，導尿管連接至手術檯下瓶中。

6.術前所有的病人都應估量一下仰臥、坐位、站立時結腸造口的位置，並做一記號，最好注射少許消毒墨汁，以免術中定位不當。

9 麻醉和體位

1.持續硬膜外麻醉或全身麻醉。

2.膀胱截石位的目的，是如需要改變手術方式時（拉出切除或聯合切除），則不需再改變體位。如用吻合器吻合，則更需要此體位。

10 手術步驟

1.腹部切口、腹腔內探查、直腸及乙狀結腸的分離、腸繫膜下血管的結紮等手術操作步驟，與直腸、肛管經腹會陰聯合切除術相同。但有時爲了使結腸有足夠的長度而在無張力的情況下與直腸吻合，須將降結腸外側腹膜反折剪開至脾曲，遊離降結腸，必要時還要切斷膈結腸韌帶、脾結腸韌帶和部分胃結腸韌帶，使結腸脾曲充分遊離（圖1.8.6.2.1-2）。

2.提起直腸上段和乙狀結腸，在距癌腫遠端5cm以下的直腸夾兩把直角腸鉗，兩鉗相距約1cm，靠下端腸鉗處切斷直腸，直腸斷端用2%紅汞棉球擦拭（圖1.8.6.2.1-3）。

3.再用兩把直角腸鉗夾住擬切斷處的近端乙狀結腸，切斷乙狀結腸。取出切除的腸曲和病變組織（圖1.8.6.2.1-4）。

4.將近段結腸往下送入盆腔，與直腸接近，準備做端對端吻合術。先在直腸斷端和結腸斷端兩側用兩針細不吸收線縫合固定，並做牽引。然後用細不吸收線間斷褥式縫合吻合口後壁漿肌層。在乙狀結腸近端夾一把腸鉗，切除乙狀結腸和直腸被直角腸鉗夾榨過的部分（圖1.8.6.2.1-5）。

5.用2-0號鉻制腸線做吻合口後壁的全層連續縫合（圖1.8.6.2.1-6）。

6.再用另一根2-0號鉻制腸線做吻合口前壁的全層連續內翻縫合（圖1.8.6.2.1-7）。

7.縫合畢，剪去兩側牽引線，取出腸鉗，用細不吸收線在前壁做漿肌層間斷褥式縫合（圖1.8.6.2.1-8）。

8.用溫鹽水沖洗盆腔後，在吻合口後壁置一雙套管式菸捲引流，於會陰部做一戳口引出。然後用1號鉻制腸線縫合修補盆腔底部腹膜，重建盆底，使吻合口置於腹膜腔外。最後逐層縫合腹壁切口。手術完畢，應用手指擴張肛門至4指（圖1.8.6.2.1-9）。

11 術中注意要點

1.經腹腔直腸切除吻合需遊離降結腸及結腸脾曲，以減少吻合口處的張力。因此手術切口多采用較長的左旁正中切口，從恥骨上延伸至臍上4～5cm。遊離結腸時應儘量注意減少對腫瘤的翻動與擠壓。

2.切斷腸繫膜下動脈一般多在左結腸動脈分支以下，若過高，可能影響左結腸的血循環，致吻合口癒合不良。

3.沿乙狀結腸系膜根部切開後腹膜，在骶岬平面進入骶前間隙，直視下沿直腸背側銳性分離，直達盆底，超越尾骨尖。

4.腸管切除的長度，上端距離腫瘤應不少於10cm，下端應達5cm。

5.吻合口兩端腸管的血循環必須良好。上段腸管的腸繫膜邊緣應有可見的動脈搏動；下端的位置深，不易觀察動脈搏動，但其斷面上應有較多的動脈性出血。

6.吻合完畢後，腸管及其系膜須鬆弛，無張力。

7.手術完畢後，一定要用手指擴肛至4指，減低吻合口處張力，防止吻合口裂開。

12 術後處理

手法前切除術術後做如下處理：

1.腹腔引流於手術後4～5d開始逐漸拔除。

2.繼續使用抗生素。

3.術後第5天起，每晚口服液體石臘30ml，共3～4次。

13 併發症

1.吻合口破裂是最主要的術後併發症。破裂原因一般由於腸吻合端血循供應不良、吻合口處有張力、縫合技術不夠細緻或腸腔術前準備欠佳所致。吻合口破裂多發生於後方，一般不超過1/3周徑，若處理不當約半數有糞瘻形成；少數可導致腹膜外盆腔膿腫，膿腫可經吻合口再穿入直腸或穿入陰道而自行引流。凡吻合有困難而不十分牢靠或腸腔內積存糞便較多者，宜於手術完畢時在右上腹部做橫結腸造口，暫時轉流糞便，以預防吻合口破裂。近端結腸造口後，即使吻合口破裂及感染，也多能自愈。待吻合口癒合後4～6周，局部的炎症、水腫消退，可行結腸造口關閉術。

2.吻合口狹窄少見，如能在吻合時注意勿使腸壁過分內翻，並採用間斷縫合，則狹窄即不至發生。如吻合口曾破裂在半周以上，並曾施行橫結腸造口者，則可能有吻合口狹窄產生，然此類狹窄多數能被成形的糞便自然擴張。只有吻合口幾乎全周破裂的病例，以後產生的狹窄才須以擴張器擴張，以恢復適宜的周徑。對同時曾施行橫結腸造口者，應爭取造口的早期關閉，以避免吻合口因曠置廢用過久而引起狹窄。若橫結腸造口不能早期關閉，則應在術後2周起定期做遠端結腸灌腸及肛管擴張，以防止吻合口狹窄。術後2周不應再口服液狀石蠟，以保持糞便成型，也是防止吻合口狹窄的措施之一。