6 交感神經疾病手術
交感神經手術在20世紀30~40年代曾風行一時,較常用的疾病有灼性神經痛、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎等,其他如多汗症、幻肢痛、殘端痛、紅斑性肢痛症、Sudeck損傷性營養不良等亦可應用,甚至用於內臟性疼痛和原發性高血壓等。但通過臨牀應用後觀察,有的術後效果不能持久,有的術後療效有限,並且術後切斷的交感神經支配區皮膚乾燥、營養改變,星形節切除時還遺有Horner綜合徵,故近年來臨牀應用掌握已比較嚴格,主要用於多汗症、灼性神經痛和雷諾病等。治療方面:傳統的開放手術顯露好,手術準確,效果比較確實。20世紀90年代,Wilkinson報告110例各類疾病採用經皮射頻熱凝法行交感神經切除術,國內外一些學者採用內鏡技術行交感神經切除,認爲這類方法有手術範圍小,住院時間短等優點。但一些評議者指出:術者應經嚴格的技術訓練,並在有豐富經驗的醫師指導下進行操作爲妥。
6.1 應用解剖
交感神經低級中樞位於胸1至腰3脊髓節段側角,即中間外側柱的交感神經核。從此核發出的有髓鞘纖維,經脊髓前根出脊髓後進入位於椎旁的交感神經節,稱節前纖維或白交通支。在交感神經節處換神經元後,再進入脊神經,爲無髓鞘纖維,稱節後纖維或灰交通支,供應和支配血管壁平滑肌、汗腺和立毛肌;另一部分節後纖維直接支配內臟、腺體和內臟血管(圖4.21.2-0-1)。
交感神經節又稱椎旁神經節,位於椎體旁對稱地呈縱行排列成鏈,即爲交感神經幹或稱交感神經鏈。每側共有21~24個神經節,其中頸部有上、中、下3個,胸節有11~12個,腰節3~4個,骶節4~5個。在骶部,兩側交感神經幹逐漸靠近,在尾骨處合成單個的尾神經節。與交感神經手術有關的神經節和神經幹有:
頸下神經節和星狀神經節,位於頸部第7頸椎橫突基部與第1肋骨之間,在椎體的前外側。左側頸下神經節較右側者低。頸下神經節常與第1胸神經節融合而成爲星形神經節,居鎖骨下動脈後方,靠近椎動脈起始部。
從頸下神經節往下的交感神經幹位置逐漸外移,胸1交感神經節位於第1胸椎椎體的前外側,在第1肋骨頭下方,至胸2交感神經節時,其位置已移到椎體外側面。胸交感神經節和交感幹的前面爲胸膜壁層,外側緣發出交通支形成肋間隙後界,內側緣在右側者的上方有上肋間靜脈幹,下方有奇靜脈幹,在左側者的上方有上肋間動脈,下方有主動脈胸段。每一胸交感神經節均有灰、白交通支與相應的脊神經相連接。在每一肋間隙處,神經節間相連接的後方有肋間隙的肋間動、靜脈與交感幹垂直相交叉穿過。
腰交感神經幹(鏈)共有4~5個,全長約18cm。分別位於第1~4腰椎兩側的前外側面,在腰大肌附着點的內側。右側在下腔靜脈之後,左側在腹主動脈之後。腰1交感神經節隱蔽在主膈肌腳之下,腰4交感神經節爲髂總動脈所覆蓋。腰1~4均有節後(灰)交通支與脊神經相接,腰1~3脊神經有節前(白)纖維至相應的腰交感節。腰1~4的節後纖維並有分支至腹主動脈和髂動脈,參與形成腹下神經叢。
8 適應症
腰交感神經阻滯術適用於:
1.伴有下肢交感神經功能障礙的疼痛,如灼性神經痛,截肢後幻肢痛、殘端痛等。
2.伴有下肢血液循環不良所致的疼痛,如血栓閉塞性脈管炎和紅斑性肢痛等,經藥物或手術治療效果不理想者。
3.作爲腰交感神經切除術的術前預測措施。
12 手術步驟
1.在第2、3、4、5腰椎棘突處,用龍膽紫標出(圖4.21.2-2);在距棘突6cm處用0.5%普魯卡因做皮丘。
2.用20或22號腰椎穿刺針,與脊柱矢狀面成20~30°角的方向進針。深4~5cm可觸及橫突,將針向上或向下傾斜越過橫突,繼續深入2~3cm,即達椎體旁接近腰交感神經節(圖4.21.2-3)。