新鮮穩定型舟骨近端骨折臨牀路徑（2016年版）

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

（手術日前1天）

臨牀

診斷

與

病情

評估

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開化驗單及相關檢查單

□    上級醫師查房與術前評估

□    上級醫師查房

□    根據化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診

□    上級醫師查房

□    繼續完成術前化驗檢查

□    完成必要的相關科室會診

□    根據病史、體檢、局部平片、CT等，行術前討論，確定手術方案

□    完成必要的相關科室會診

□    完成術前準備與術前評估

□    完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書

□    向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    手外科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    凝血功能

□    肝腎功能、電解質、血糖

□    感染性疾病篩查

□    胸片、心電圖

□    局部平片、CT

□    心肌酶、肺功能、超聲心動圖（根據病情需要決定）

□    請相關科室會診

長期醫囑：

□    手外科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求安排檢查和化驗單

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    常規準備明日在

□    局麻、或臂叢麻醉下行◎舟骨近端骨折切開復位內固定術

□    術前禁食水

□    抗生素皮試

□    配血

□    一次性導尿包

主要

護理

工作

□     介紹病區環境、設施

□     介紹患者主管醫生和責任護士

□     入院常規宣教

□     心理評估

□    告知輔檢的注意事項

□     護理等級評定

□     藥物過敏史

□     既往病史

□     在陪檢護士指導下完成輔檢

□     做好晨晚間護理

□    評估“三高徵”

□     術前常規準備（腕帶、對接單）

□     術區備皮

□     術前宣教

□     心理護理

□     告知清淡飲食

□     妥善保管義齒、貴重物品

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

臨牀

診斷

與

病情

評估

□    臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

□    病情評估：評估患者病情有無明顯改變

□    臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

□    病情評估：評估患者病情有無明顯改變

□    臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

□    病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    術者完成手術記錄

□    住院醫師完成術後病程

□    上級醫師查房

□    注意出血 血運

□    向患者及家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□    上級醫師查房，注意病情變化

□    完成常規病歷書寫

□    注意引流量

□    注意觀察體溫

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    根據引流情況明確是否拔除引流管

□    注意觀察體溫

□    注意傷口情況

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    臂叢麻醉護理常規

□    一級護理

□    明日◎普食◎糖尿病飲食◎低鹽低脂飲食

□    傷口引流記量

□    留置尿管

□    抗生素

臨時醫囑：

□    心電血壓監護、吸氧

□    補液（根據病情）

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    脫水（根據情況）

□    消炎止痛藥物

□    霧化吸入（根據情況）

□    抗凝治療（根據情況）

臨時醫囑：

□    複查局部平片

□    通便

□    鎮痛

□    補液

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    拔除尿管

□    拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

□    補液（根據情況）

主要

護理

工作

□    監測生命體徵

□    排空膀胱

□    根據麻醉方式對症術後護理

□    切口及引流護理

□    肢體護理：使用上肢墊，抬高制動。

□    疼痛護理

□    石膏託護理

□    關節鏡術後切口護理

□    疼痛護理

□    飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    併發症觀察：內出血、感染、血腫。

□    切口護理：按時換藥，監測體溫，血運觀察，密切關注腫脹程度。

□    石膏護理，加壓包紮觀察護理

□    心理護理

□    飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    併發症觀察：內出血、感染、血腫。

□    切口護理：按時換藥，監測體溫，血運觀察，密切關注腫脹程度。

□    石膏護理，加壓包紮觀察護理

□    心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名

日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天（出院日）

臨牀

診斷

與

病情

評估

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

臨牀診斷：第一診斷爲新鮮穩定型舟骨近端骨折

病情評估：評估患者病情有無明顯改變

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    注意觀察體溫

□    注意傷口情況

□    根據引流情況明確是否拔除引流管

□    上級醫師查房

□    完成常規病歷書寫

□    注意觀察體溫

□    注意傷口情況

□    上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

□    患者辦理出院手續，出院

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    飲食

□    一級護理

□    拔除引流（根據情況）

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

□    補液（根據情況）

長期醫囑：

□    術後護理常規

□    飲食

□    二級護理

臨時醫囑：

□    換藥（根據情況）

出院醫囑：

□    出院帶藥：神經營養藥物、消炎止痛藥、口服抗生素

□    預約拆線時間

主要

護理

工作

□    飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    併發症觀察：內出血、感染、血腫。

□    切口護理：按時換藥，監測體溫，血運觀察，密切關注腫脹程度。

□    石膏護理，加壓包紮觀察護理

□    心理護理

□    飲食指導：禁菸酒，忌生冷辛辣刺激性食物。

□    併發症觀察：內出血、感染、血腫。

□    切口護理：按時換藥，監測體溫，血運觀察，密切關注腫脹程度。

□    石膏護理，加壓包紮觀察護理

□    心理護理

□    功能鍛鍊：患肢不可過早負荷過重。

□    瘢痕護理：告知拆線時間，預防瘢痕的意義及方法

□    告知隨診的意義

□    告知出院流程

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

特殊

醫囑

護士

簽名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

醫師

簽名