6 概述
腰椎間盤突出症是腰腿痛的常見原因。在腰椎間盤退變的基礎上，腰部的損傷易使髓核及破損的纖維環組織向後突出，壓迫神經根而引起一系列的臨牀表現。但引起坐骨神經痛的原因是多種的，有時診斷比較困難。臨牀有將腰椎結核或其他疾病誤診爲間盤突出而施行手術的；也有術前診斷爲間盤突出，而術中卻無所發現；雖然部分病例可以用髓核在麻醉下自行回縮來解釋，但也說明診斷的複雜性；另外椎管、隱窩、根管狹窄更增大診斷的難度，還須除外腫瘤、畸形等等其他疾患。因此，術前必須詳細檢查，仔細分析，加上各種輔助檢查，如脊髓造影、腰前側硬膜外造影、間盤造影等，對診斷與定位有一定價值。近代ct掃描、ctm、mri在臨牀的應用，又大大提高了診斷正確率。但所有這些檢查，仍可出現假陽性或假陰性，故決不能依賴儀器檢查而忽視臨牀檢查，更不需作爲常規應用。
腰椎間盤突早期可用非手術治療，只有部分病人需要手術治療。手術目的是切除突出的髓核及遊離的纖維環組織，以解除神經根的壓迫。這個手術並不是一個大手術，但要求細緻和技巧，手術效果也比較滿意。對於那些診斷尚未肯定的病例，應先進行非手術治療，同時反複檢查，進一步明確診斷，不能冒然以探查作爲確診手段。
腰椎間盤突出的外科治療始於20世紀30年代。Mixter和Barr作過詳細的論述。我國是在20世紀40年代末開展此項手術。目前本病已成爲神經外科和骨科臨牀常見疾病，在坐骨神經痛中，約有80%爲本病。病變部位以腰4～5和腰5～骶1椎間盤突出爲多見，並以壓迫神經根的外側型突出佔大多數（圖4.16.5-1），中央型和旁中央型少見。近年來又發現有遠外側型突出。
本病傳統的手術方法是經一側椎板開窗切除突出的椎間盤，手術有效率達80%～90%，但仍有些病人手術後症狀無改善，或存在局部疼痛，其原因有許多。如複查發現仍存在壓迫因素時，再次手術是必要的。一些作者主張顯微外科技術，其優點是手術損傷性小，術後康復較快。此外，在本病的鑑別診斷中應注意與側隱窩狹窄相區別，防止誤診誤治。近年來，發現一部分病人屬於遠外側型突出（far lateral protrusion），爲了不損傷關節面，手術多在關節面外側進行（圖4.16.5-2，4.16.5-3A、B、C）。
腰椎間盤突出切除術效果滿意的可達78%～92%。效果不佳的報道有4.6%～8%，其中大部分病人需要再次手術。其原因多由於：①診斷錯誤；②定位錯誤，間盤突出未切除；③適應證選擇不當；④技術不熟練或操作粗暴而引起出血、神經根粘連或損傷等併發症；⑤手術不徹底；⑥術後感染；⑦神經根受壓時間過長。因此，肯定診斷，嚴格適應證，及時手術，細緻認真的操作和防止併發症，是提高手術療效的根本措施。
7 適應症
腰椎間盤突出切除術適用於：
1.腰椎間盤突出症診斷明確，神經根受壓表現較重，經非手術治療無效，或多次反覆發作者，均應採用手術治療。
9 術前準備
1.全身一般性準備 根據病情與檢查，積極改善病人的全身情況，給予各種必要的補充與糾正。
2.有便祕者，術前給予緩瀉劑，術前夜給予灌腸。有排尿障礙者，術前應導尿，留置導尿管。
3.術後需俯臥者，應提前進行俯臥位訓練，使病人能適應此臥位。
4.術前晚給予鎮靜劑，苯巴比妥0.1g。
5.術前6～8h內禁食。
6.術前日準備手術野皮膚，清洗剃毛，範圍要超過切口四周15cm以上。
8.術前定位 術前應定出預定切除椎板的脊椎位置，最簡便的方法是根據體表標誌定位。由於體形的差異，按標誌定位可能有1～2個棘突的誤差。爲避免誤差，可先根據體表標誌定位，再在相應棘突的體表上用膠布粘着一鉛字，攝X線片後，從X線片上鉛字的位置覈定手術部位。
11 術前準備
1.術前定位最爲重要。一般說來，根據詳細的檢查（包括感覺障礙區、肌力減弱、反射異常，腰部壓痛最明顯處等），就可以判斷哪一間盤突出及神經根受壓。詳見表1：
但椎間盤突出可以因部位不同、或突出病理不同而發生症狀與體徵差異。突出部位可爲中央型，中央旁型，外側型，極外側型。突出病理可爲膨出型，突出型，脫出型，遊離型。遊離型又可存在於椎管內各部位，甚至突入硬膜囊內。又椎間盤突出在同側多發或雙側同發的情況不算少見，也有少數與環骺一起突出，有時上述還可以合併出現，使臨牀症狀、體徵複雜，需要好好分析和判斷，並根據判斷進一步行必要的輔助檢查，才能做出正確的術前診斷和定位。
2.術前應常規攝x線片，除外腰、骶椎和骶髂關節的病變（如椎體結核、腫瘤等），以免誤診。根據腰椎生理弧度的改變，突出的椎間隙多呈狹窄，病期長的可以見到椎體有脣突樣增生等表現，可有助於診斷。此外，x線片還可顯示先天性變異，腰椎的數目與髂骨嵴平面的高度，可作爲手術時定位的依據。對可疑椎管狹窄的病例，應作ct檢查。
12 手術步驟
12.1 1.體位
對於單側突出的病例，宜採取側臥位，使椎板間隙可以滿意地展開利於手術；腹部也不會受壓，以免硬膜外靜脈叢充血，可以減少術中出血。側臥時，病側在上，並保持脊柱、髖、膝屈曲體位，以展開椎板間隙。爲充分展開病側的椎板間隙，可在腰部墊一軟枕或將手術檯的腰橋搖高[圖1 ⑴]。
⑴側臥體位的安放
對於雙側椎間盤突出、中心型突出和合並椎管、根管狹窄者，應採用俯臥位，以便作兩側探查與切除。俯臥時應用長圓軟枕墊高軀幹兩邊，避免腹部受壓。手術檯兩端搖低，使腰椎位於前屈位而展開椎板間隙[圖1 ⑵]。
⑵俯臥體位的安放
12.2 2.切口、顯露
自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中線作一直切口[圖1 ⑶]。先在病側貼近棘突比緣切開深筋膜，骨膜下剝離骶棘肌[見脊柱顯露途徑]，外側剝離應一次到達後關節，以免以後再作剝離、止血而延長手術時間。用椎板自動拉鉤拉開切口，即可清晰顯露病側椎板及黃韌帶[圖1 ⑷]。如需顯露兩側椎板，可按同法顯露對側。一般，單純一側突出只需顯露一側椎板即可。
12.3 3.擴大椎板間隙
正確定位後，腰5～骶1的椎板間隙較大，多數無需擴大；但腰4～5以上的多需切除部分椎板，纔可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要範圍，一般以能容納小指端部即可[圖1 ⑸]。骨面滲血用骨蠟止血。
⑸擴大椎板間隙
12.4 4.切除黃韌帶
在擴大的椎板間隙中，用尖刃刀的刀尖緊貼棘突旁的下一椎板上緣切開黃韌帶的下緣，用止血鉗夾起向上提起，由此向上、向外一次整塊切除黃韌帶[圖1 ⑹]。操作時刀尖應保持在視野內，不超過黃韌帶內面，刃面始終向上，細緻切割，以免損傷黃韌帶前面的硬脊膜和神經根。常在有椎間盤突出的間隙的黃韌帶肥厚而發脆，牽拉時容易撕裂，應予注意。遺留的黃韌帶可用髓核鉗清除。
⑹切除黃韌帶
12.5 5.探查及顯露椎間盤突出
黃韌帶切除後，即可顯露硬脊膜及其外側的神經根[圖1 ⑺]。用硬膜剝離器分離硬脊膜和硬膜外脂肪，找到神經根，用神經鉤輕輕拉開，在其內、外側進行直視探查[圖1 ⑻]。突出處多呈緊張性球形隆起，也有已經破裂的，破損的纖維環組織可遊離在椎管內神經根附近或較遠的部位。病期長的，神經根周圍以至附近硬脊膜有不同程度的粘連，應仔細分離，不要損傷神經根及硬脊膜。少數病例突出靠外，不要遺漏。找到髓核突出後，應換用神經根拉鉤牽拉。神經根拉鉤應爲圓弧形，不易損傷神經，在切除突出的椎間盤時不會影響術野[圖1 ⑼]。
⑺顯露硬脊膜和神經根
⑼切開突出的椎間盤
顯露時，如覺間隙擴大不足，影響手術操作，應再適當擴大椎板切除範圍。用椎板咬骨鉗咬除骨質時，應先用硬膜剝離器分離硬膜外粘連，然後緊貼椎板的前面伸入咬骨鉗小塊咬除，以免傷及硬脊膜及神經根。並應隨時清除骨屑，勿遺留在椎管內。
12.6 6.切除髓核及遊離的纖維環組織
根據突出的部位，將神經根拉向內側或外側以顯露突出的椎間盤。如突出較高，不應強將神經根拉開，應先切除部分突出的椎間盤，使神經根鬆弛後再拉開，以免造成神經根損傷。妥善保護和拉開神經根和硬脊膜，清晰顯露全部球形突出後，用尖刃刀＋形切開突出部[圖1 ⑼]。切開時應用小而穩妥的拉鋸樣動作，切勿傷及周圍的重要組織，並儘量避開擴張的靜脈。如不能避開，應以雙極電凝處理。張力大的間盤突出，切開後即有髓核及破損纖維環迸出，可用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將遊離的纖維環組織切除乾淨[圖1 ⑽ ⑾]，避免殘留而日後而突出。但必須注意不要過深伸入，咬除過多的纖維環，以免突破間盤而損傷椎體前面的腹主動脈與下腔靜脈。應在x線片所示的間隙矢狀徑以內進行清除。如椎體後緣有脣樣增生，應細心切除。探查側隱窩無狹窄，徹底切除外側的黃韌帶，和檢查神經根管通暢，神經根橫向移動可達1cm者認爲手術徹底。
在手術過程中，應隨時清除骨或纖維環碎片，以免被推向和殘留在硬脊膜和神經根周圍，日後影響療效。有時不免發生出血，多因硬脊膜前的小靜脈被損傷所致，可用帶黑線小棉片輕輕堵塞止血，手術仍可照常進行，待間盤突出切除完畢時，即可取出棉片而大多不再出血。
12.7 7.止血、縫合
止血必須徹底，包括椎管內和肌肉的出血，以免發生血腫、粘連而致術後疼痛。在止血過程中，應撤消腰麻體位，解除對腹腔內大靜脈的壓力，以利止血。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用遊離薄層脂肪片（取自皮下）覆蓋，置管負壓引流後，沖洗傷口，逐層縫合。
13 術中注意事項
1.術中定位很重要，可用下列方法：①髂嵴連線平面相當於腰4棘突；②腰5、骶1間的小關節有一定的活動度，可用持骨鉗夾住棘突搖動檢查；③骶椎棘突小而連續，其椎板有嵴而無間隙，與腰5骶1的較大椎板間隙相比非常明顯；④對照x線片顯示棘突的形狀，椎板裂的部位，也有助於定位。但腰部先天性變異較多，應仔細對照術前x線片；對腰椎骶化、骶椎腰化尤需重視，以免定位錯誤。
2.半側椎板顯露損傷小，節省時間，棘突和棘上、棘間韌帶保持完整，術後恢復快，遇單側病變應多采用。但顯露的大小應服從手術的需要，必要時仍需作雙側顯露。椎板切除範圍也按如此原則，要保證切除間盤時有足夠的手術野，神經根、硬膜能被妥善保護。但最好不損傷後關節，必須切除者應同時施行融合，以免影響腰椎的穩定性而發生嚴重的腰背痛。
3.90%的腰椎間盤突出發生在腰4～5或腰5骶1間的間盤，但時有二者同時突出的情況。臨牀證明，多發性椎間盤突出是再手術的原因之一。因此，如無ct證實，檢查有2條神經根受壓體徵時，宜同時探查2個間隙，特別是在術前定位的椎間盤未發現突出時，尤應探查另一椎間盤，以免遺漏。
4.術中有時會遇到椎間盤以突非突，難以確定是否切除；有時在臥位和麻醉下突出可暫時部分回縮，術者應鑑別判斷。鑑別方法爲：正常椎間盤外表光滑、光亮、觸之有彈性緊張感；病理性的椎間盤則表面粗糙，失去光澤，彈性差，觸之有鬆軟感，神經根周圍有粘連和靜脈充血。如用生理鹽水注意到間盤髓核內，正常者張力很大，僅能注入微量；病理性者張力小，較易注入，可達1～2ml。病理性者應予切除。
5.神經根的損傷多由於粗暴的牽拉，或在切除椎間盤時受器械擠壓所致；硬脊膜的破裂常由於切除黃韌帶與椎板時的誤傷，均應注意避免。硬脊膜如被撕裂，有腦脊液溢出時，不要直接吸引，要墊一層棉片吸引，以免損傷馬尾，並應仔細縫合，修復裂口。
趾及足的背伸力