先天性肛門直腸畸形（中低位）臨牀路徑（2010年版）

時間

住院第1–2天

（術前準備日）

住院第3天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史，體格檢查，完成病歷書寫

□ 開檢查、化驗單

□ 上級醫生查房並確定

□ 有手術指徵，確定手術方案

□ 疑難病例需要全科討論

□ 改善一般情況，完善術前準備

□ 請相應科室會診

□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各種醫療文書

□ 手術

□ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病

程記錄

□ 上級醫師查房

□ 開術後醫囑

□ 向患者家屬交代病情及術後注意事項

□ 確定有無麻醉、手術併發症

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 禁食

臨時醫囑：

□ 血常規、血型、尿常規、大便常規

□ 肝腎功能，凝血功能，電解質

□ 感染性疾病篩查

□ 心電圖、超聲心動

□ 胸片、骶尾部倒立正側位片

□ 腹部超聲

□ 胃腸減壓（必要時）

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 禁食、水

□ 記24小時出入量

□ 留置胃管、胃腸減壓、記量

□ 尿管接袋記量

□ 抗菌藥物

□ 心電監護

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

臨時醫囑：

□ 術後急查血常規、電解質

□ 按體重和出入量補充液體和電解質

□ 其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□ 入院宣教：介紹醫護人員、病房環境、設施和設備

□ 入院護理評估

□ 護理計劃

□ 術前指導

□ 術前準備：備皮、腸道準備等

□ 告知患者家屬術前流程及注意事項

□ 術前手術物品準備

□ 術前清潔腸道、保留胃管、尿管

□ 術後密切觀察患者情況

□ 術後心理、生活護理

□ 疼痛護理

□ 留置管道護理及指導

□ 記錄24小時出入量觀察患兒生命體徵和

腹部體徵

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4天

（術後第1日）

住院第5天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 注意觀察生命體徵

□ 觀察胃管、尿管及性狀

□ 觀察腸功能恢復情況

□ 觀察切口情況

□ 評估輔助檢查結果

□ 完成常規病歷書寫

□ 上級醫師查房

□ 注意胃管、尿管及性狀

□ 觀察腸功能恢復情況

□ 觀察切口情況

□ 完成常規病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 禁食、水

□ 記24小時出入量

□ 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量

□ 尿管接袋記量

□ 抗菌藥物

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

□ 心電監護

臨時醫囑：

□ 切口換藥

□ 按體重和出入量補充液體和電解質

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 禁食、水（經會陰手術者酌情可少量飲水）

□ 記24小時出入量

□ 留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量

□ 尿管接袋記量

□ 抗菌藥物

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

□ 心電監護

臨時醫囑：

□ 切口換藥

□ 按體重和出入量補充液體和電解質

主要

護理

工作

□ 體位：協助改變體位、取俯臥位

□ 密切觀察患者病情變化

□ 觀察胃腸功能恢復情況

□ 留置管道護理及指導

□ 生活、心理護理

□ 記錄24小時出入量

□ 疼痛護理指導

□ 營養支持護理

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

□ 體位：協助改變體位、取俯臥位

□ 密切觀察患者病情變化

□ 觀察胃腸功能恢復情況

□ 留置管道護理及指導

□ 生活、心理護理

□ 記錄24小時出入量

□ 疼痛護理指導

□ 營養支持護理

□ 肛周護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6天

（術後第3日）

住院第7–9天

（術後第4–6日）

住院第 10–12天

（術後第7–9天,

經會陰手術出院日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 完成常規病歷書寫

□ 注意病情變化、引流量

□ 確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 注意觀察體溫、血壓等

□ 根據引流情況明確是否拔除引流管

□ 上級醫師查房

□ 完成常規病歷書寫

□ 注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 注意觀察體溫、血壓等

□ 上級醫師查房

□ 完成常規病歷書寫

□ 注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 注意觀察體溫、血壓等

□ 通知患兒家屬出院

□ 交待經會陰手術的患兒出院後注意事項及術後隨訪事宜（術後2周擴肛），預約複診日期（指導患兒家屬進行擴肛操作）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 一/二級護理

□ 少量飲水（經會陰手術者酌情可母乳餵養）

□ 停引流記量

□ 停尿管接袋記量

□ 停胃腸減壓、胃管記量

□ 抗菌藥物

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

臨時醫囑：

□ 切口換藥

□ 複查血常規、電解質

□ 拔除胃管、尿管（酌情）

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 母乳餵養

□ 抗菌藥物（經會陰手術者

視情況停抗菌藥物）

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 母乳餵養

□ 抗菌藥物（中位無肛視情況停抗菌藥物）

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

臨時醫囑：

□ 低位無肛可出院

□ 定期複查，堅持擴肛

主要護理

工作

□ 活動：協助改變體位、取俯臥位

□ 密切觀察患者病情變化

□ 心理支持、飲食指導、協助生活護理

□ 按醫囑拔除胃管、尿管

□ 營養支持護理

□ 肛周護理

□ 觀察患兒情況

□ 手術後生活護理

□ 禁用肛表

□ 肛周護理

□ 觀察患兒情況

□ 手術後生活護理

□ 肛周護理

□ 指導並監督患者術後活動

□ 對低位患兒家屬進行出院準備指導和出院宣教

□ 幫助患兒家屬辦理出院手續

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第13–14 天

（術後第10–11天）

住院第 15–16  天

（術後第12–13天，

經骶手術出院日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 完成常規病歷書寫

□ 注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 注意觀察體溫、血壓等

□ 上級醫師查房，確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 完成常規病歷書寫，完成出院小結

□ 擴肛，並指導患兒家屬進行擴肛操作

□ 通知患兒家屬出院

□ 交待經骶手術的患兒出院後注意事項及術後隨訪事宜,預約複診日期（如患兒於術後7–9天出院，須在術後2周時複診，開始擴肛）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 母乳餵養

□ 肛周護理

出院醫囑：

□ 定期複查，堅持擴肛

□ 出院帶藥

主要

護理

工作

□ 觀察患兒情況

□ 手術後生活護理

□ 肛周護理

□ 指導並監督患者術後活動

□ 對中位患兒家屬進行出院準備指導和出院宣教

□ 幫助患兒家屬辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名