7 適應症
外路小梁切開術適用於:
2.角膜渾濁無法看清前房角結構的先天性青光眼(圖8.7.4-1)。
3.葡萄膜炎繼發性青光眼,有前房角膜粘連者,部分病人也獲得成功。
4.不適合於房角切開術者和以往房角切開術失敗者。
8 術前準備
(1)小梁切開器:Harm型切開器爲直徑0.3mm平行排列兩根金屬針,相距3mm,長9mm,彎曲半徑約爲6mm,與角鞏膜靜脈竇彎曲度相同,前端一根用於小梁切開,後面一根用於定位分爲左右方向兩把,有一90°手柄。McPherson型小梁切開器:與Harm型大體相同,手柄有30°角。
(2)Lynn-Berry小梁切開器:由2個不同直徑的金屬環構成,兩環間有3根金屬棒焊接固定成圓錐形,大環用於手持,小環有60°缺口,其下方焊接一個9mm長的切開針,用於小梁切開。
9 手術步驟
2.切口。顯微鏡對準上方角鞏膜緣,在略偏鼻上方做穹隆部爲基底的結膜瓣,分離表層鞏膜,燒灼鞏膜表面止血。以鼻上方(1點或11點鐘)角鞏膜緣爲中心,做一3mm邊長的鞏膜瓣(三角或方形均可),瓣厚1/2~2/3,向角膜側翻起鞏膜瓣。確定鞏膜板層面的灰白色鞏膜交界線。
3.鞏膜靜脈竇定位與外壁切開。增大顯微鏡放在倍數至16倍。在灰白交界線上做一垂直切口,長1mm在仔細觀察下逐漸加深切口,直至切口內有清亮或淡紅色液體流出,但前房並不變淺。此刻說明鞏膜靜脈竇外壁已被切開。刀尖向上,擴大切口,顯露被切斷的鞏膜靜脈竇外壁斷端。
找到鞏膜靜脈竇是手術成功的關鍵,由於角鞏膜緣葡萄腫和以往手術瘢痕的影響,鞏膜靜脈竇的位置往往有很大變異,可以採用多種方法結合探查竇腔位置。
(1)透照法:多用於手術開始之前,麻醉後也可在手術中利用光纖直接透照。關閉顯微鏡照明燈,在高倍顯微鏡放大下,光纖頭部直接放在6點鐘位角鞏膜緣,最外側不透光與透光區的交界面爲睫狀體前界,再向內角鞏膜緣灰白區呈現一明亮的環行散射光帶,上方比較寬。大約在不透光區向內約0.5mm處的散射光帶中有一條相對更加明亮的反光區,呈細線狀,此線即爲鞏膜靜脈竇所在。與此線相對應的鞏膜表面做標記,垂直切開鞏膜可切斷鞏膜靜脈竇外壁。
(2)放射狀切開法:如前所述。當切開竇外壁時,與前面兩端可見到兩個小黑點,在斜軸光照明下比較明顯,呈橢圓形或裂隙狀,可用尼龍線試行插入。若插入無主阻力,在切口處前後擺動尼龍線,前房內看不到線末端進入前房角,則基本肯定尼龍線是在鞏膜靜脈竇內。此若用透照法再次檢查,可以透出黑色尼龍線的準確位置。
(3)鞏膜靜脈竇充血法:做放射狀鞏膜切開後仍然找不到鞏膜靜脈竇時,可行前房穿刺,降低眼壓,鞏膜靜脈竇被動性充血擴張,切口附近會有淡血色液體流出,滲血處即爲竇腔。
(4)廣切口法:放射狀切開後的鞏膜靜脈竇腔多爲裂隙狀,插入尼龍線和小梁切開器均有一定困難容易誤入管腔外。此時可在外壁加做1~2mm的平行切開,也可在鞏膜內板層做2mm×2mm的鞏膜切除,將鞏膜靜脈竇外壁切去,直接顯露竇腔內面。這種方法十分有利於插入小梁切開器。
在上述四種方法中,以放射狀鞏膜切開法最爲常用,廣切口切開或切除法次之,只要解剖結構變異不是十分大,操作準確、輕巧,大多可順利找到鞏膜靜脈竇。
(5)找不到鞏膜靜脈竇的原因主要有:角膜緣的解剖標誌模糊不清,變異大;以往手術、外傷引起的大量纖維化,手術中尋找鞏膜靜脈竇發生困難;鞏膜靜脈竇發育不全,各段管徑不一,有些部位則完全閉塞,若在此處做切口,無法找到竇腔;高眼壓壓迫鞏膜靜脈竇內外竇壁貼靠在一起,當外壁被切開後,內壁受眼壓推移,竇腔閉合,有時很難發現竇腔內隔膜;尼龍線受管腔內隔膜阻擋,無法繼續插入,往往誤認爲尼龍線位於竇腔之外,而重複插入;操作失誤進入睫狀體脈絡膜上腔或穿透小梁網進入前房。後者比較多見。萬一術中無法找見或損傷鞏膜靜脈竇,爲加強效果,可加做一小梁切除術。
4.小梁切開。小梁切開器彎曲面於角膜緣平行,從靜脈竇斷端入竇腔,沿角膜緣方向弧形移動小梁切開器使其前部進入竇腔內8~9mm。輕輕向後轉動手柄,判斷切開器前端是否真正位於竇腔內。若後轉有較大阻力,說明切開器位置正確;若後轉容易,並且有前房出血說明切開器已位於竇腔外,並轉到睫狀體上腔內。這時應順原方向原路退出切開器,再次試行插入竇腔。在確定切開器位於竇腔後,右手持柄與虹膜平行向前房側旋轉大約45°,分開鞏膜靜脈竇內壁及小梁網。此時前房會有出血,前房變淺,這時應及時退出切開器,以免損傷虹膜或晶狀體。
小梁切開時,切開器會稍有阻力,但如果阻力很大,房角結構甚至周邊角膜均有變形,說明切開器前端已插入後彈力層或角膜實質層內。這時可退出少許,再次試行分離。一側小梁切開後,前房會有少量出血,但一般對第二次切開影響不大。若出血較多,可先行前房沖洗。第二次切開與第一次一樣,但方向相反,總的切開角度爲120°~180°。
5.Lynn和Berry設計了一種小梁切開器,由於有了手持環,便於操作,不干擾術中直視觀察。同時比較容易使切開針與角膜緣平面保持平行。鞏膜靜脈竇切開後,術者手持大環,將切開針對準竇斷端,小環位於角膜緣外,輕輕旋轉大環,切開針即插入竇腔內。當切開針完全進入竇腔後,輕輕左右擺動大環,可以透過角鞏膜緣看到切開針前端,以切口爲旋轉軸心,向腔孔區轉動大環,即切開相對應的小梁網及鞏膜靜脈竇內壁,順其弧度退出切開針(圖8.7.4-3)。
6.縫合。鞏膜靜脈竇切開不必縫合。10-0尼龍線縫合鞏膜瓣4~5針,間斷縫合球結膜(圖8.7.4-4~8.7.4-9)。
10 術中注意要點
1.不論何種切開刀或針,其彎曲度與鞏膜靜脈竇彎曲度十分相近,在相同平面旋轉,一般不會損傷竇壁。若切開刀與靜脈竇不在同一平面,旋轉時可能刺穿竇壁。理論上講任何方向都有可能,但更常見的是手持部分遮擋手術野,切開刀尖傾向於上翹而刺入角膜時。預防的方法是:①保持眼球正位,但顯微鏡可適當傾斜以避開手指及器械遮擋;②手持切開刀先在角膜緣外重複做幾次實驗,熟悉刀的行進方向,然後再實際操作。
2.過度旋轉可能使切開刀未達到理想部位即已穿破小梁網進入前房;旋轉不足可使切開刀刺穿靜脈竇後壁。切開小梁時,刀尖部分位於靜脈竇後方,組織撕裂較重,均會對預後有一定影響。預防辦法是當插入切開刀時,手持刀柄做細小的捻動,使刀尖左右擺動進入竇腔,可以減少竇壁損傷。
3.在切開時,術者的注意力要放在刀尖部位,發現插入有問題可及時停止,糾正後再繼續操作。
4.前房較淺,小梁切開刀可能會劃傷角膜的後彈力層,造成後彈力層脫離。較小的脫離無需治療,脫離範圍較大可出現局部角膜水腫。此時可另做角膜切口,向前房內注入空氣,取半臥位,利用上浮的氣泡壓迫後彈力層復位。
5.由於鞏膜下鞏膜靜脈竇外壁切口未縫,又經切開的內壁與房水相通,少數患者術後會有房水外漏,形成暫時性濾過泡,這有利於房水外流,眼壓控制,無需處理。一般3個月後可以消退。