4 別名
三角瓣法脣裂修補術;三角瓣法脣裂修復術;Tennison氏法脣裂修復術;改良Tennison法脣裂修復術;modification of tennison method
8 術前準備
1.入院前需瞭解並改正不良的飲食和睡眠習慣。入院後3d內需瞭解其是否有呼吸道感染或其他傳染病,並作局部和全身檢查,包括心、肺情況、營養狀況和體重。局部有無溼疹、糜爛、癤腫等。應作胸透檢查,着重觀察有無先天性心臟病和胸腺肥大。還應作血常規檢查,血紅蛋白、白細胞、出凝血時間都應在正常範圍,否則應查明原因,給予治療,待其恢復後才能進行手術。
2.術前需拍攝正面、側面和正面後仰位的頭像,以記錄鼻脣畸形情況。
3.術前3d應開始並堅持練習用湯匙喂流質食物或母乳,以便術後能完全適應這種進食方法,避免術後因飢餓引起病兒哭鬧,造成手術區張力增高。
4.術前1d應作皮膚準備,抗生素的皮試,必要時配血作好輸血準備。
5.術前6h禁食。若病兒因飢餓而哭鬧,可於術前3~4h口服10%葡萄糖100ml。術前30min注射阿托品類止涎劑和鎮靜劑。
6.術前備好減張用的金屬脣弓或鋼絲鉛丸等。
9 麻醉和體位
脣裂手術的麻醉方法較多,但可歸納爲局部麻醉和全身麻醉兩類。較大的兒童和成人可在局部麻醉下施行手術;對嬰幼兒則採用全身麻醉。這時應以安全和確保呼吸道通暢爲原則。近年來多用γ-羥基丁酸鈉、硫賁妥鈉作基礎麻醉,另加眶下神經傳導阻滯麻醉,或者氯胺酮加眶下神經傳導阻滯麻醉的方法,皆可取得較好的效果。
10 手術步驟
10.1 1.定點
在健側脣峯處定出紅脣高點①及人中切跡點②,並將①~②的距離複製至點③,作爲修復後的患側紅脣高點,使①~②=②~③,即保持其脣弓的原有外形。
健側鼻底中點定點爲④,則④~①的距離爲正常的上脣高度,亦即修復後的脣高度。
測量健側鼻孔的寬度(自健側鼻翼根部至鼻小柱根部爲標準),然後在患側鼻底兩旁定出點⑤及點⑥;使點⑤至鼻小柱根部的寬度和點⑥至鼻翼根部的寬度相加等於健側鼻底的寬度,這樣做出來的鼻底,兩側是對稱的。
自點③處作平行線到點⑦,其長度不應超過健側的人中嵴,此處切開後,接受對側插入的三角瓣,以加高脣高度。
在患側裂隙邊緣最高處定點⑧,在其外側定出點⑨,要求⑧~⑨點的距離等於①~④點減去⑤~③的長度,亦即③~⑤的長度加上⑧~⑨的長度,等於正常脣高①~④。根據作者的經驗,⑧~⑨的高度在嬰幼兒一般爲4mm,青少年爲5mm左右。
分別以點⑧、點⑨爲圓心,③~⑦線爲半徑畫弧,相交得點⑩,∠⑧⑩⑨即爲嵌入加高的三角瓣。
連接③~⑤線、⑥~⑨線,使兩者相等,必要時可略作移動以求相等。
以上確定的點,均用針頭蘸亞甲藍刺入皮膚內標記之,便於切開和縫合(圖10.9.1.1-5)。
10.2 2.切開
用脣夾或手指捏緊術側上脣,患側鼻腔內可填塞一棉球,防止血液流入咽腔。而後用11號刀片,按設計作全層或2/3層切開,同時將點③和點⑧處的脣紅切開,但略偏向鼻側以多保留一些紅脣組織。
切開三角瓣∠⑧⑩⑨時,要上下一致,特別注意不可使尖端過薄,否則尖端容易壞死。在Ⅲ度脣裂時,應保留⑥⑨⑩⑧這一塊皮膚,可以向鼻側旋轉以修補鼻底(圖10.9.1.1-6)。
10.3 3.止血
用蚊式鉗止血,除上脣動脈外,不作結紮,用溫熱生理鹽水止血即可。即鉗夾充分止血,在縫合時放開止血鉗,不作結紮。
10.4 4.作潛行減張剝離
Ⅲ度脣裂裂隙較寬,爲避免縫合後張力過大,可將患側鼻翼基部作潛行遊離。即在口內前庭溝處作一平行切口,深達骨膜。然後經切口用剝離器沿骨膜上一直遊離到鼻翼基部的周圍,鬆解鼻翼,以減少縫合後上脣的張力,並有助於改正鼻翼塌陷畸形。遊離後創面暫時填入生理鹽水紗布止血。
10.5 5.縫合
口腔側黏膜創緣以絲線作間斷縫合,肌層用細絲線作間斷縫合。針數不宜過多,但要確切可靠,不可留有無效腔,以防感染。皮膚用細絲線先在定點處縫1針,然後依次間斷縫合。三角皮瓣尖可用皮下縫合法,即從健側平行切口尖端的皮下組織進針穿過三角皮瓣尖端皮下,再從平行切口的另一側穿出,打結(圖10.9.1.1-7)。
10.6 6.修整紅脣
應使兩側的脣紅緣變成兩個交叉的紅脣三角瓣互相轉換位置,以豐滿脣紅緣,避免形成中間凹陷缺陷。具體的作法是在兩側脣紅緣創緣作一個互相平行的斜切口,其中一個切口起點應在裂開點處,以構成兩個相反的三角瓣。切開黏膜和部分肌層,交叉換位縫合,修整後獲得較豐滿的外形(圖10.9.1.1-8A、B、C)。
10.7 7.戴脣弓作減張固定
縫合完畢後,取出兩側前庭溝鼻翼基部內的鹽水紗布,吸淨鼻腔和口腔內的分泌物。面部兩側頰部塗以安息香酸酊溶液以保護皮膚,然後戴上事先準備好的脣弓(粗鐵絲彎制,直徑2mm),用膠布固定在兩側鼻翼外下部,以減少傷口張力(圖10.9.1.1-9,10.9.1.1-10)。
11 術中注意要點
3.刀片要鋒利,皮膚切口要整齊,切忌碎刀切割。切至三角瓣基部的皮膚時,刀片要直立,不能多切。三角瓣的厚度應保持在一個層次,注意切開時不能前厚而基薄,導致皮瓣尖端壞死。
4.縫合脣紅緣時,要對準定點,防止錯位,造成術後紅、白脣相錯的缺陷。
5.脣紅鑲嵌縫合非常重要,爲術後外形成敗的關鍵之一,應作2字交叉縫合。應在薄脣側先作斜切口,形成接納的一個三角形缺口,而後對側根據所需實際,斜切一個三角形瓣以嵌入對側三角形內,使紅脣部豐滿無缺。
12 術後處理
三角瓣修復術術後做如下處理:
1.脣裂手術完畢後要檢查病兒呼吸道是否通暢,必要時吸痰、吸血,清理呼吸道。認真檢查脣部創口或口內鬆弛切口的止血情況,作到徹底止血。只有在病人已經清醒而且無危險症狀時,纔可送回病房或甦醒室。採用屈膝側臥位、頭偏向一側,以使口內分泌物或血液自然流出。室溫保持20~25℃之間,預防術後感冒,否則,一旦感冒流涕,可致傷口糜爛、感染、甚至裂開。
2.病兒清醒前應在肘關節周圍捆綁上預備的夾板繃帶,限制關節彎曲,以免其用手搔抓脣部傷口。完全清醒後可給予少量葡萄糖液。
3.脣部傷口應暴露,不用敷料覆蓋。如有流涕、血痂或食物附着,可用消毒棉籤蘸取雙氧水擦拭,再塗以乙醇或硼酸酒精。
4.術後繼續用抗生素直至傷口拆線。
5.術後5~7d拆除縫線,有感染的線頭應及早拆除;傷口張力較大者,可先間斷拆線,次日再拆除所餘縫線。紅脣和黏膜的縫線可晚點拆除或任其自行脫落。
6.如使用脣弓減張,至少應於術後10d才能拆除。術後2~3周內應囑家長管好病兒,勿使脣部受碰撞,以免傷口裂開。
7.術後如發現脣部或鼻部仍有缺陷,應囑其家長在12歲以後施行二期修復手術。