2 基本信息
《乳腺癌臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲乳腺癌（C50.900）
擬行乳腺癌根治術（保乳、改良根治、根治術）
4.1.2 （二）診斷依據。
3.桔皮徵、血性乳頭溢液等；
4.輔助檢查：彩超、鉬靶、MRI等；
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1第一診斷必須符合ICD10：C50.900乳腺癌疾病編碼；
2.當患者合併其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）3－5天。
1.血常規、尿常規、糞常規、凝血實驗、血糖、肝功能、腎功能、電解質、血脂、傳染病四項、甲狀腺功能、性激素六項；
2.胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、盆腔彩超、心電圖、心臟彩超、雙腎輸尿管膀胱彩超；
3.乳腺彩超、鉬靶，必要時行雙乳MRI檢查等；
4.根據臨牀需要選做：腫瘤標誌物全套、血氣分析、肺功能、24小時動態心電圖、頭、胸、上腹部CT、MRI、ECT等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）
1.預防性用藥時間爲術前30分鐘；
2.手術超過3小時加用1次抗菌藥物；
3．術後24小時內停止使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第≤4天。
1.麻醉方式：全麻；
2.手術方式：乳房單純切除術、乳癌改良根治術、乳癌保乳術、乳癌根治及擴大根治術，必要時行前哨淋巴結活檢術及乳房重建術；
3.手術內固定物：皮膚釘合器的應用、切緣銀夾標誌等；
4.輸血：視術中情況而定；
5.病理：冰凍、石蠟切片，免疫組化檢查，必要時行FISH基因檢測；
6.其他：必要時術中使用可吸收縫線、雙極電凝、術後應用鎮痛泵。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤14天。
4.1.10 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。
1.切口癒合好，切口無感染，無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；
2.沒有需要住院處理的併發症或合併症。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相應的診斷和治療；
2.行保乳手術時，必須行鉬靶或MRI檢查以排除多病竈；
3.術前可行空心針等穿刺活檢；
4.患者其他方面的原因；
5.本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療、術中放療、術後輔助化療等均未納入本路徑範圍。
4.2 二、乳腺癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲乳腺癌C50.900行手術治療
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天（手術日） | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 書寫病歷 □ 開具化驗單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 穿刺活檢（視情況而定） □ 根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 實施手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 向患者及家屬交代病情及 □ 術後注意事項 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 乳腺外科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 留陪一人 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、糞常規 □ 血糖、血脂、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、性激素六項、凝血功能、傳染病四項、腫瘤標誌物全套 □ 胸片、肝膽胰脾彩超、甲狀腺彩超、心臟彩超、心電圖、雙腎輸尿管膀胱彩超 □ 雙乳彩超、鉬靶、MRI □ 肺功能、24小時動態心動圖（視情況而定） | 長期醫囑： □ □患者既往基礎用藥 臨時醫囑： 手術醫囑： □ 在全麻下行乳腺癌改良根治術、乳腺癌根治術或擴大根治術、乳腺癌保乳術、乳腺單純切除術，必要時行前哨淋巴結活檢術、乳房再造 □ 術前12小時禁食,4小時禁水 □ 送手術通知單，麻醉會診單 □ 術區備皮 □ 預約術中快速冰凍 □ 預防性抗菌藥物應用 □ 術晨留置尿管 | 長期醫囑： □ 術後禁食、禁水 □ 一級護理 □ 術後引流管護理、持續負壓吸引 □ 置氣墊牀、平臥位 □ 雙下肢氣壓泵治療 臨時醫囑： □ 必要時給予止吐、鎮痛藥物 □ 必要時給予提高免疫力治療 | ||||||
主要護理工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 術前準備 □ 術前宣教（提醒患者術前禁食水） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理、疼痛護理 □ 定時巡視病房 | ||||||
病情變異記錄 | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
時間 | 住院第4-7天（術後第1日） | 住院第5-9天 （術後第2-3日） | 至住院第18天 （術後第4-12日） | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | |||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普食 □ 自主體位 □ 雙下肢氣壓泵治療 □ 負壓吸引 □ 胸壁負壓鼓護理，按時更換負壓引流器 臨時醫囑： □ 止吐（必要時） □ 止痛（必要時） □ 提高免疫力治療（必要時） | 長期醫囑： □ 胸壁引流管護理 □ 每日更換負壓引流器 □ 負壓吸引 臨時醫囑： □ 止吐（必要時） □ 止痛（必要時） □ 提高免疫力治療（必要時） | 出院醫囑： □ 出院帶藥 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理 □ 指導術後功能鍛鍊 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後指導（功能鍛鍊等） | □ 出院指導 □ 協助患者辦理出院手續 | ||||||
病情 記錄 | □ 無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | □無□有，原因： 1． 2． | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
