2 基本信息
《乳腺癌臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年6月30日《衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕111號)印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2009〕111號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,保證醫療質量和醫療安全,我部組織有關專家研究制定了急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年性白內障等8個病種的臨牀路徑。現印發給你們,供衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行。
二○○九年六月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲乳腺癌(ICD10:C50)
行乳腺癌切除術(ICD9CM-3:85.2/85.4)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
2. 體徵:腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣症、血性乳頭溢液等;
3. 輔助檢查:彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等;
4. 病理:細針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。
4.1.3 (三)治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀技術操作規範-普通外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)
3. 其他術式:不適合上述術式的乳腺癌患者,如單純切除、局部擴大切除術等;
4.1.4 (四)標準住院日爲≤18天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
2. 當患者合併其他疾病,但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)3-5天,所必須的檢查項目。
1. 血(尿、便)常規、凝血功能、生化檢查(包括電解質、肝功、腎功、血脂)、感染性疾病篩查;
2. 胸部X光片、心電圖;
4. 根據臨牀需要選做:血氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物應用應按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行;
1. 預防性用藥時間爲術前30分鐘;
2. 手術超過3小時加用1次抗菌藥物;
4.術後72小時內停止使用抗菌藥物。
4.1.8 (八)手術日爲入院第 ≤6天。
1. 麻醉方式:全麻或局麻(局部擴大切除者);
2. 手術方式:乳腺癌切除術;
3. 手術內固定物:皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標誌等;
4. 輸血:視術中情況而定;
6. 其他:必要時術後應用鎮痛泵。
4.1.9 (九)術後住院恢復≤12 天。
4.1.10 (十)出院標準(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)。
1. 切口癒合好:引流管拔除,切口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液),無皮瓣壞死(或門診可處理的皮緣壞死);
2. 沒有需要住院處理的併發症和 / 或合併症。
4.1.11 (十一)有無變異及原因分析。
1. 有影響手術的合併症,需要進行相應的診斷和治療;
2. 不能耐受改良根治術的患者,行局部擴大切除術;
3. 希望保乳的乳腺癌患者,不能行常規保乳手術,有條件者可行“I”期再造手術;
4. 行保乳手術時,必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病竈;
5. 術前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢;
6. 患者其他方面的原因;
7. 本路徑僅限手術方面,其他如新輔助化療(術中化療、術後輔助化療)等均未納入本路徑範圍。
4.2 二、乳腺癌臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲乳腺癌(ICD10:C50)行乳腺癌切除術(ICD9CM-3:85.2/85.4)
患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:
住院日期:年月日 出院日期:年月日 標準住院日:≤18 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天(手術日) | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 書寫病歷 □ 開具化驗單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 穿刺活檢(視情況而定) □ 根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺病理結果等,行術前討論,確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 實施手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 □ 向患者及家屬交代病情及 術後注意事項 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ Ⅱ級護理 □ 普食 臨時醫囑: □ 感染性疾病篩查 □ 胸部X光片、心電圖 □ 乳腺彩超、鉬靶攝片 | 長期醫囑: □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑: 手術醫囑: 在全麻或局麻下行乳腺腫瘤活檢術+改良根治術、乳腺癌改良根治術或根治術、乳腺腫瘤保乳術或乳腺癌腫塊擴大切除術+前哨淋巴結活檢術;乳腺單純切除術+/-前哨淋巴結活檢術 □ 術前禁食水 □ 預防性抗菌藥物應用 □ 一次性導尿(必要時) | 長期醫囑: □ 明日普食 □ 腋窩引流計量 □ 尿管接袋計量(必要時) 臨時醫囑: □ 全麻或局麻術後 □ 心電監護 □ 吸氧 | ||||||
主要護理工作 | □入院介紹 □入院評估 | □術前準備 □術前宣教(提醒患者術前禁食水) □心理護理 | □觀察患者病情變化 □術後生活護理、疼痛護理 □定時巡視病房 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |
時間 | 住院第4-7天(術後第1日) | 住院第5-9天 (術後第2-3日) | 至住院第18天 (術後第4-12日) | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | |||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普食 臨時醫囑: □ 止吐(必要時) □ 止痛(必要時) □ 停尿管接袋計量 | 長期醫囑: □ 停引流計量 臨時醫囑: | 出院醫囑: □ 出院帶藥 | ||||||
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後疼痛護理 □ 指導術後功能鍛鍊 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後生活護理 □ 術後心理護理 □ 術後指導(功能鍛鍊等) | □ 出院指導 □ 協助患者辦理出院手續 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |