2 基本信息
《器質性精神障礙（非癡呆）臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、器質性精神障礙（非癡呆）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲器質性遺忘綜合症，非酒精或其它精神活性物質所致的（ICD-10：F04）、譫妄，非酒和其它精神活性物質所致（ICD-10：F05）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙（ICD-10：F06）、腦疾病、損害和功能紊亂所致的個性和行爲障礙（ICD-10：F07）、未特定的器質性或症狀性精神障礙（ICD-10：F09）。
4.1.2 （二）診斷依據。
1.存在腦疾病、腦損害或軀體疾病證據。
2.存在精神症狀或綜合徵，包括譫妄、遺忘綜合徵、幻覺症、緊張性障礙、妄想障礙、心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、情緒不穩定性障礙、輕度認知障礙、人格障礙和人格障礙等。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
1. 進行系統的病史採集，體格檢查和神經系統檢查，評估患者精神狀態、器質性或軀體疾病狀況，制定治療策略。
2. 軀體疾病治療。
4. 非藥物干預。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤35天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合器質性遺忘綜合症，非酒精或其它精神活性物質所致的（ICD-10：F04）、譫妄，非酒和其它精神活性物質所致（ICD-10：F05）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙（ICD-10：F06）、腦疾病、損害和功能紊亂所致的個性和行爲障礙（ICD-10：F07）、未特定的器質性或症狀性精神障礙（ICD-10：F09）疾病編碼。
2.當患者合併與精神障礙產生無關的其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、便常規（潛血）；
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、乙肝抗體、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸；
（4）精神科評估量表：攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、不良反應量表（TESS）、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、相關精神症狀評估（如漢密爾頓抑鬱量表、漢密爾頓焦慮量表、簡明精神症狀檢查表、譫妄評估量表等）。
2.根據具體情況可選擇與診斷相關的器質性及軀體疾病的檢查（因腦器質性和軀體疾病不同而異）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
4.1.7.1 1.選擇原則：
（1）根據器質性和軀體疾病診斷、患者臨牀特徵、患者的耐受性和不良反應以及患者的經濟承受能力，遵循個體化原則，選擇最適合患者的原發病治療藥物。
（2）根據精神行爲症狀特點、患者的軀體狀況、患者的耐受性和不良反應，遵循個體化原則，選擇必要的抗精神病藥物、抗抑鬱藥物、心境穩定劑等。
（3）給予充分的非藥物干預。
4.1.7.2 2.藥物種類：
4.1.7.3 3.藥物劑量調節：
遵循個體化原則。在治療開始後逐漸將所用藥物劑量調整至有效劑量，根據患者器質性疾病狀態和精神狀態變化，兼顧藥物耐受情況，確定最佳有效劑量。
4.1.8 （八）出院標準。
1.原發疾病的規範治療。
2.精神行爲症狀能夠得到一定程度控制，沒有明顯的危險性行爲或行爲威脅。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
1.需要澄清和明確器質性精神障礙病因學診斷，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
2.住院期間病情加重，或出現併發症，需要進一步診治，導致住院治療時間延長和住院費用增加。
3.合併或出現嚴重軀體疾病需要轉院治療。
4.2 二、器質性精神障礙（非癡呆）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲器質性遺忘綜合症，非酒精或其它精神活性物質所致的（ICD-10：F04）、譫妄，非酒和其它精神活性物質所致（ICD-10：F05）、腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其它精神障礙（ICD-10：F06）、腦疾病、損害和功能紊亂所致的個性和行爲障礙（ICD-10：F07）、未特定的器質性或症狀性精神障礙（ICD-10：F09）。
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日 標準住院日：≤35天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 | 住院第1周 |
主 要 診 療 工 作 | □ 開立醫囑 □ 初步診斷和治療方案 □ 向患者及家屬交待病情、知情同意 □ 完成入院病歷 | □ 上級醫師查房 □ 明確診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 確定治療方案 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理常規 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規便潛血 □ 腫瘤標誌物（必要時） □ 免疫全套（必要時） □ 頭顱核磁或CT | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 |
主要護理 工作 | □ 採集護理病史 □ 護理計劃制訂 □ 入院宣傳教育 □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房、牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 特級護理 □ 安全檢查 □ 牀邊查房 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 保證入量 □ 清潔衛生 □ 睡眠護理 □ 心理護理 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
治療 | □ 初始訪談 □ 收集患者資料 | □參加醫師查房 □心理治療 | □ 參加三級醫師查房 □ 診斷評估 □ 心理治療 | □ 階段性評估 □ 心理治療 □ |
治療 | □ 藥物知識 □ 睡眠知識 | □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適宜的康復治療 | □ 軀體康復治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | |
病情變異記錄 | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
時間 | 住院第2周 | 住院第3周 | 住院第4周 | 住院第5周 |
主要 診療 工作 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 臨牀評估 □ 風險評估 □ 完成病程記錄 | □ 完善化驗、心電檢查 □ 臨牀評估 □ 藥物治療方案 □ 完成病程記錄 □ 出院告知書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 護理 □ 飲食 □ 藥物治療 □護士觀察量表（NOSIE） □ TESS量表 臨時醫囑： □ 依據病情需要下達 □ 出院 |
主要護理 工作 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 一級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 | □ 護理量表 □ 評估病情變化 □ 觀察睡眠和進食情況 □ 觀察患者安全和治療情況 □ 修改護理計劃 □ 二級護理 □ 安全檢查 □ 牀旁交接班 □ 執行治療方案 □ 工娛治療 □ 睡眠護理 □ 心理護理 □ 健康教育 |
□ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □ 各種心理治療 | □ 階段性評估 □各種適合的心理治療 | □ 階段性評估 □ 集體心理治療 □ 各種適合的心理治療 | |
□ 軀體康復治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | □ 軀體康復治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | □ 軀體康復治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 其他適當的康復治療 | □ 軀體康復治療 □ 工娛或特殊工娛 □ 家庭社會評估 | |
病情變異記錄 | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： | □無 □有， 原因： |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
