8 適應症
前後環甲軟骨切開喉氣管成形術適用於嚴重的喉氣管狹窄。
9 術前準備
1.詳細瞭解病情,進行全面查體,包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查,瞭解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術,若未做者,可先做低位氣管切開,然後再進行成形術。如氣管切開位置高,宜先把切開口移到第4~5氣管環。
6.頸部備皮,如準備取肋軟骨、胸部應備皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。
10 麻醉和體位
已有氣管切開者,自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉;未做氣管切開者,先局麻,做低位氣管切開後,插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣,用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。
仰臥位,肩下墊小圓枕,使頭向後仰伸。
11 手術步驟
11.1 1.切口及顯露喉氣管前壁
(1)直切口:於頸前正中,上起舌骨下緣,下達胸骨上切跡上1~2cm,垂直切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,將皮膚向兩側分離。
(2)U形切口:距胸骨上切跡上2cm做U形切口,兩側到胸鎖乳突肌內緣,甲狀軟骨平面,切開皮膚、皮下組織達頸闊肌,自頸闊肌向上分離達舌骨,用無菌棉墊覆蓋頸闊肌,外面縫合幾針,然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上(圖9.6.5.2.7-1)。
11.2 2.切開喉氣管前壁
用有槽探針自氣管切開口向上插入,用刀沿有槽探針向上切開喉氣管前壁。用自動牽開器擴開喉氣管腔,自黏膜下切除瘢痕組織。
11.3 3.切開環狀軟骨板及後聯合
用矯形刀自環狀軟骨板正中切開瘢痕及軟骨板,向上延長至後聯合正中。將環狀軟骨板向兩側分離,注意勿損傷食管前壁,造成食管氣管瘻。徹底止血(圖9.6.5.2.7-2)。
11.4 4.根據狹窄程度及長度,切取所需要的帶軟骨膜的肋軟骨1塊備用。
11.5 5.環狀軟骨板裂開處移植軟骨
按環狀軟骨板裂開面積修剪一塊帶軟骨膜菱形軟骨,軟骨膜朝喉氣管腔置於環狀軟骨板之間裂口,用腸線與環狀軟骨板間斷縫合。如不移植軟骨,可取一塊軟骨膜或肌筋膜縫合於環狀軟骨板裂口,以減少肉芽增生。
11.6 6.放置鼻飼管及支撐器
自鼻腔內插入鼻飼管。放入硅橡膠T形管,上端不超過杓狀隆突。將喉氣管拉攏,堵塞T形管支管,觀察能自口鼻呼吸,表示支撐器放置合適(圖9.6.5.2.7-3)。
11.7 7.修復喉氣管前壁
(1)甲狀軟骨及環狀軟骨弓用腸線縫合,氣管裂口不縫,表面用胸骨舌骨肌褥式縫合覆蓋前壁裂口。
(2)甲狀軟骨及環狀軟骨弓用腸線縫合,氣管壁作柵欄狀切開,用腸線將氣管前壁縫合。
(3)移植肋軟骨,用帶軟骨膜肋軟骨修成梭形嵌在兩側甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管裂口之間,用腸線將肋軟骨與甲狀軟骨、環狀軟骨和氣管軟骨縫合。一般以後2種方法效果較好(圖9.6.5.2.7-4)。
11.8 8.縫合切口
用腸線將兩側帶狀肌縫合,生理鹽水沖洗切口,放引流條。分層縫合頸闊肌、皮下組織和皮膚。無菌敷料包紮。
11.9 9.取出支撐器
13 術後處理
2.氣管切開術後護理 喉氣管狹窄病人術後都戴有氣管套管或硅橡膠T形管,如戴氣管套管則按氣管切開術後護理,定期吸痰,氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶,每日霧化吸入,保持室內溫度溼度,定期清潔內管及更換外管。
3.硅橡膠T形管護理
(1)堵塞T形管支管:病人麻醉清醒後,用軟木塞或硅橡膠塞將T形管支管堵塞,讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。
(2)經常吸痰:術後痰液很多,牀旁應準備一套氣管切開用品,隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時,必須將T形管的支管向上傾斜,然後插入吸痰管,才能順利進入下呼吸道。
(3)每3~4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液,到切口痊癒。
4.鼻飼飲食 術後1~2d禁食,靜脈給予補液,第2~3天開始給鼻飼飲食,1周後去鼻飼管。
5.全身應用抗生素。
14 述評
1.呼吸困難 喉氣管成形術用硅橡膠T形管者術後可能出現呼吸困難。其原因有:
(1)可能因支管未阻塞,造成管腔內結痂阻塞。
(2)置於聲門下的硅橡膠T形管距聲門太近(一般要求距聲門2cm左右),引起聲門下水腫,長肉芽,造成呼吸困難。預防方法是:如聲門下的瘢痕狹窄距聲門不到2cm,放置硅膠T形管時,應把主管伸出到假聲帶平面以上。如已經放在聲門下並已發生水腫及呼吸困難者,而預計支撐管能於短期內取出者,則取比支管略小的氣管切開套管一副,自T形管支管內插入氣管內,以解除呼吸困難。如短期內不能取出T形管者,則必須更換T形管,否則將使聲門下形成新的瘢痕狹窄。
(3)在少數情況下由於T形管質量不好,或戴管時間太長,支管斷裂,主管脫落掉入氣管,引起呼吸道阻塞發生呼吸困難,可經支氣管鏡取出。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出,說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位爲手術時爲鬆解聲門後部瘢痕狹窄,採用後聯合及環狀軟骨板切開術,切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。
3.誤咽 硅橡膠T形管主管上端太長,超出杓狀軟骨平面或病人不適應硅橡膠T形管,術後飲食時可發生誤咽,如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此,應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離,然後修剪T形管的長度,以避免術後誤咽。如已發生誤咽,用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致,則先採用飲食訓練法,即令病人先喫幹食,適應後再飲水。或取小塑料管用絲線紮在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊,飲食時,把氣囊自T形管支管內插入,放到T形管主管上端並充氣,可將T形管上口阻塞,食物就不會落入氣管內,飲食完後,將氣囊取出(圖9.6.5.2.7-5)。
4.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴,呼吸道不暢或術後嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫,宜將頸部皮膚縫線拆去並使呼吸道暢通及給鎮咳藥。
5.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑,也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道,並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查,如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
6.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的,如吻合口狹窄,移植物感染壞死,被吸收、排斥,或移位;手術形成的呼吸道不夠大;硅橡膠T形管管口不光滑,損傷呼吸道黏膜,形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
7.損傷喉返神經 喉氣管旁組織分離過深。如爲新鮮損傷可以行神經修補。
8.氣管食管瘻 喉氣管成形術時切除氣管後壁瘢痕組織過深,造成氣管食管瘻。術中對後壁瘢痕儘量少切除。
9.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道,術後又沒有充分吸痰,可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流,術後及時吸痰,氣管內滴藥及全身應用抗生素。
10.縱隔炎 少數情況下氣管旁組織遊離過多,特別是喉氣管吻合術或氣管端端吻合術,術中無菌操作不嚴,術後又未用抗生素,病人抵抗力低等因素均可併發縱隔炎。如已發生,則應使傷口引流通暢,加大抗生素劑量。