前臂遊離皮瓣陰莖再造術

1 拼音

qián bì yóu lí pí bàn yīn jīng zài zào shù

2 英文參考

forearm flap free transfer for the oenis reconstruction

3 手術名稱

前臂遊離皮瓣陰莖再造術

4 別名

前臂遊離皮瓣移植陰莖再造術；forearm free skin flap transfer for the oenis reconstruction

5 分類

泌尿外科/包皮及陰莖手術/陰莖再造術

6 ICD編碼

64.4401

7 概述

陰莖再造的適應證主要是陰莖缺損、兩性畸型和女性變性患者。陰莖缺損是由於創傷、腫瘤切除、陰莖壞疽、先天性發育不良等因素造成，迫使男性蹲位排尿併發性功能障礙。這種生理上的缺陷，引起精神上的嚴重創傷。這類病人的陰莖再造具有重要意義。此外在兩性畸形及女性易性癖病人，前者常因陰莖極爲短小，不能滿足正常的性生活需求，後者則無男性生殖器，因此也需要進行陰莖再造。

陰莖再造的理想標準是：①再造陰莖有良好的外形和一定的感覺功能；②暢通的尿道開口於陰莖頭，並能站立排尿；③陰莖支撐物堅韌，軟硬適度，可屈曲伸直；④具有接近正常人的性功能和健康的性心理素質。應用有伴行血管和神經蒂的遊離皮瓣完成的一期手術是陰莖重建的理想方法。滿足這些標準的最佳方法是使用前臂皮瓣，伴行的橈動脈能保證有效的血供。

前臂遊離皮瓣陰莖再造術是一種手術操作方便、術後形態良好的方法。不同類型的陰莖缺損均爲其適應證，特別是陰莖癌根治術後可以立即再造。該皮瓣厚薄適中，再造的陰莖大小適中，並且有較長的血管蒂和感覺神經，是再造陰莖的一塊好材料。但供區遺留新的創面，有礙美觀。從長期隨訪資料分析，部分顯示陰莖再造皮瓣較薄，再造術後2年陰莖體和陰莖頭有較多的萎縮，約佔陰莖周徑的10%。陰莖再造時雖然進行了感覺神經吻合，但陰莖遠端感覺功能仍缺乏。其原因是前臂外側皮神經僅支配整個皮瓣的1/4～1/3面積。

8 適應症

前臂遊離皮瓣陰莖再造術適用於：

1.各種原因所致的陰莖缺損。

2.陰莖嚴重發育不良，無法進行正常性交者。

3.女性轉向男性化的性別轉換者。

9 禁忌症

1.供區皮膚有炎症、瘢痕等異常。

2.前臂供區尺動脈和橈動脈間的側支循環不好。

3.年齡較大伴有動脈粥樣硬化的病人。

4.Jackson分期Ⅱ～Ⅲ期的陰莖惡性腫瘤，手術切除後有復發、轉移可能者。

10 術前準備

1.Allen實驗檢測前臂尺動脈和橈動脈間的側支循環。

2.進行右季肋部和恥骨區皮膚準備。

3.手術前1周禁菸。

11 麻醉和體位

臂叢麻醉加胸腰部持續硬脊膜外腔阻滯麻醉，或氣管內麻醉。

仰臥位。

12 手術步驟

手術分兩組進行：一組切取肋骨，作受區準備；另一組切取前臂皮瓣，作陰莖體預製。

1.尿流改道  恥骨上膀胱穿刺造口。

2.陰莖支撐物製備  在胸部切取第11肋骨及肋軟骨，長9.0～10.5cm、寬1.0～1.5cm備用。

3.前臂皮瓣設計；從肱骨外上髁到橈動脈與腕橫紋相交處連線，構成前臂皮瓣的縱軸。繪出橈動脈及頭靜脈的體表標誌，陰莖再造的皮瓣設計在縱軸兩側，將橈動脈及頭靜脈包括在皮瓣之內（圖7.8.7.1-1）。

4.陰莖再造皮瓣的設計與切取  陰莖再造包括陰莖體再造、尿道再造。將前臂皮瓣分爲：①尺側部分：長13～14cm、寬3.5～4.0cm，作爲尿道成形的皮瓣，其蒂部最好留有一條貴要靜脈。②橈側部分：長12～14cm、寬10～12cm，皮瓣蒂部有橈動脈、橈靜脈及頭靜脈，作爲陰莖體再造的皮瓣。按設計線切開皮膚、皮下組織直達肌膜淺面，分別從橈、尺側在肌膜上作銳性分離，至肱橈肌與橈側屈腕肌間隙，使橈動脈發向皮瓣的細小皮支包括在皮瓣內。切斷皮瓣遠端正中靜脈、頭靜脈、橈動脈及伴行靜脈，斷端縫扎。在橈動脈、靜脈深面向近心端分離，逐一結紮切斷橈動脈的肌支，從肌間溝內掀起皮瓣，但暫不離斷。皮瓣的血管蒂包括橈動脈、橈靜脈、正中靜脈、頭靜脈等，前臂外側皮神經也應包括在蒂中，此血管蒂至少應有10cm長。③中間部分：在尿道與陰莖體再造皮瓣之間，切除1cm寬的表皮和真皮形成去上皮區，作爲尿道與陰莖體成形的縫合帶。切除與縫合時注意勿損傷真皮下血管網（圖7.8.7.1-2）。

5.陰莖體成形  解剖皮瓣的動、靜脈蒂。將尺側皮瓣皮膚向內翻轉，包繞16F硅膠尿管，5-0可吸收線連續縫合，形成尿道（圖7.8.7.1-3）。橈側皮瓣皮膚外翻，將肋骨及尿道並行包埋在皮瓣內，橈側皮緣與縫合帶用3-0可吸收線縫合，製成陰莖體部。再造陰莖遠端的皮瓣與尿道遠端的皮瓣間斷縫合，形成陰莖頭和尿道外口（圖7.8.7.1-4）。

6.受區準備  解剖尿道口及預製陰莖體的移植牀。①距殘端尿道口5mm處，作皮膚環形切口，向外遊離，擴大創面，以備吻合尿道與陰莖體。②在腹股溝韌帶下方股動脈跳動區，解剖股動脈及股靜脈的分支。可選用股深動脈、腹壁淺動脈或旋髂淺動脈與橈動脈進行端端或端側吻合；大隱靜脈的屬支與頭靜脈、貴要靜脈及橈動脈的伴行靜脈吻合。③從腹股溝韌帶切口下角潛行遊離與會陰部切口相通，形成移植皮瓣血管蒂的隧道。

7.預製陰莖體移植陰莖再造  將前臂皮瓣預製的陰莖體遊離移植到會陰部，連同前臂外側皮神經一起離斷血管蒂，血管蒂部通過隧道到達腹股溝韌帶下方股動脈跳動區。將再造尿道支架管經尿道外口插入膀胱。先將預製的陰莖體與會陰部定位縫合；再於顯微鏡下分別吻合動脈、靜脈，證明血管吻合良好後，吻合尿道；將前臂外側皮神經與陰莖或陰蒂的勃起神經吻接，使再造陰莖有良好的感覺。將陰莖支撐物與會陰部組織縫合固定，陰莖再造完成（圖7.8.7.1-5）。

8.關閉創面  前臂創面以遊離皮片修復。關閉再造陰莖根部皮膚的創面和腹股溝血管受區的創面，後兩處傷口需同時放置引流。

13 術中注意要點

1.再造陰莖的大小，應根據陰莖缺損的程度和患者的解剖要求確定。青春期病人的設計要適應陰莖的發育。術前應測量所有患者前臂皮下脂肪的厚度，皮下脂肪越厚，覆蓋陰莖所需的皮瓣面積越大。

2.遊離皮瓣時，應妥善保留橈動脈的分支不受損傷，可使陰莖皮瓣有足夠的血供。靜脈迴流以頭靜脈爲主，但如能在橈側皮瓣多保留一條前臂淺靜脈則可得到更好的靜脈迴流。

3.在皮瓣的近心端，沿橈動脈徑路向上方做切口以暴露橈動脈、頭靜脈以及第二條靜脈和皮神經，此皮瓣的動脈血管蒂應有足夠的長度，至少在10cm以上，以便與受區血管吻合。故橈動脈必須向上分離，在靠近尺動脈分叉處結紮切斷。此外也可以找出前臂內側皮神經，向上遊離至10cm的長度，以便和受區的感覺神經吻接，使再造陰莖可以更好地恢復感覺。

4.前臂皮瓣全部遊離後，暫勿切斷結紮血管蒂，待尿道、陰莖體成形及受區準備完畢後，再切斷血管蒂，以縮短缺血時間。

5.手術中應預防皮瓣血管束的損傷，其發生的原因可能與術者本身操作失誤或存在血管的解剖變異有關。預防的措施除術前檢測有無血管變異外，更重要的在於仔細解剖，謹慎操作。

6.要避免皮瓣轉移後對血管蒂的壓迫及皮瓣間的相互壓迫，反折部去上皮部分及陰莖體部分應有足夠的寬度，否則，易造成對尿道皮瓣的壓迫以至影響二者的血運。

7.防止吻合血管的栓塞，除注意吻合血管的操作外，手術時局部或全身使用抗凝藥物和術後使用擴血管藥物亦很重要。

14 術後處理

1.室溫27～32℃下，病人需絕對臥牀休息3～5d。

2.常規應用廣譜抗生素。

3.少量抗凝藥物應用是必要的，如低分子右旋糖酐、潘生丁等。

4.術後需密切觀察再造陰莖的血運變化。

5. 2周後拔除尿道支架管自行排尿，如無異常情況，3d後拔除膀胱造口管。

15 述評

1.尿道瘻  是陰莖再造術後常見的併發症，多位於再造尿道與原尿道外口的吻合部，也可見於再造尿道的任何部位。發生原因多系皮瓣血供不良，縫合時皮緣對合不嚴密，或因感染致傷口裂開。小的瘻口可能自行癒合，較大的瘻口需要手術修補，但應在術後半年至1年，待瘻口周圍瘢痕組織軟化、血供改善後再行手術修補。

2.尿道狹窄  狹窄部位多發生於再造尿道與原尿道外口的吻合處，或系新尿道外口部位，也可發生再造尿道全段狹窄。吻合口狹窄多因環形瘢痕攣縮或感染後瘢痕形成所致；新尿道外口狹窄多系成形尿道皮瓣的遠端血供不良，壞死後瘢痕形成所致；再造尿道全段狹窄則往往是由於設計成形尿道的皮瓣寬度不夠所引起。尿道吻合部狹窄如果範圍較小，可在切除瘢痕後將遠近尿道切緣修剪成斜面行端端吻合，若切除瘢痕後尿道缺損較長，可利用陰囊縱隔皮瓣縫成管狀橋接一段尿道。尿道外口狹窄，可在切開瘢痕後，轉移局部皮瓣插入以擴大之。如系尿道全程狹窄，需應用皮瓣移植重建尿道。

3.性交障礙  再造陰莖性交的完成主要靠良好的支撐物及病人的精神心理因素。若支撐物過小、折斷、吸收、脫出，使陰莖萎縮、變形，不能維持勃起狀態，以及病人恐懼、自卑或女方責備、夫婦雙方配合不和諧等均能引起性交障礙。陰莖外形及支撐物良好者應加強心理訓練，解除顧慮，取得女方理解和配合。若支撐物折斷、脫出或吸收，可考慮施行更換支撐物植入手術。