6 概述
Portmann（1926）首先報道行內淋巴囊減壓術治療梅尼埃病；House（1962）報道行內淋巴囊-蛛網膜下隙分流術獲良好效果；Shea報道行內淋巴囊乳突腔引流術效果良好且無並發腦膜炎之患；Shambaugh（1966）報道單純去除顱後窩腦板暴露內淋巴囊區的腦膜，即使未能辨認內淋巴囊亦可獲滿意效果，稱內淋巴囊減壓術，有效率達80%，國內已廣泛開展此項手術治療梅尼埃病。
將帶蒂顳肌瓣或人工瓣膜放置在內淋巴囊，可持續引流內淋巴，不致發生內淋巴積水（圖9.3.1.1.3-1）。
7 適應症
內淋巴囊瓣膜植入手術適用於：
1.內科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮靜劑、血管擴張劑等藥物對症治療後，仍不能控制眩暈發作和進行性聽力減退。一般經過1年以上的保守治療無效者，方可考慮手術治療。
10 應用解剖
內淋巴囊窩位於後顱窩的前壁，顳骨巖部的後面，乙狀竇的前內側有一骨性裂隙稱內淋巴囊裂隙，裂底有一小孔即前庭小管外口，通向前上而略偏向內方的骨性小管內口在前庭內壁橢圓囊隱窩下方，其中有膜性內淋巴管，系溝通內淋巴囊與球囊、橢圓囊的通道，內淋巴囊位於巖部後面兩層硬腦膜之間，呈梨形，底部寬，頂部狹窄，可分爲近側部、中間部和遠側部。在乳突根治術術腔完成後，打開顱後窩腦板即可找到內淋巴囊，其前方爲面神經垂直部，後方爲乙狀竇，上方爲後半規管，下方爲頸靜脈球。上下徑平均8.9mm；前後徑平均9mm，從外半規管到內淋巴囊的下緣14～19.5mm，平均17.5mm（圖9.3.1.1.3-0-1A、B）。
根據發育程度，正常人內淋巴囊有很大變異。一般有3種類型，第1型：乳突氣化良好，內淋巴管長，開口較大，位置近乙狀竇溝並且靠下，與後半規管距離較大，通常在後半規管的垂直線向下、外半規管的延長線（Donaldson線）下即爲內淋巴囊，手術中易找到。第2型：前庭水管周圍氣房發育較少，內淋巴管較短，內淋巴囊也較小，而且位置靠內下。第3型：前庭水管周圍無氣房，內淋巴管較短，位置向內，內淋巴囊也較小，位置靠下，正常及異常內淋巴囊的位置見圖9.3.1.1.3-0-2。
梅尼埃病病人內淋巴囊也有很大變異，很少見到第1型內淋巴囊，病程較長者內淋巴囊較小位置較低，前庭水管較短而直。乳突氣化不良者，乙狀竇前移，頸靜脈球較高，病程越長，內淋巴囊壁越厚，囊腔越小，手術越困難。
11 手術步驟
1.按“單純乳突鑿開術”步驟在鼓竇暴露後，磨除乳突氣房，使乳突腔輪廓化後，認清外半規管、乙狀竇和顱中窩腦板、竇腦膜角。在乳竇腔天蓋、乙狀竇和半規管之間爲Trautmann三角區，在此三角深面爲顱後窩腦膜。向下磨除乳突尖氣房，暴露二腹肌嵴，完成“單純乳突鑿開術”（圖9.3.1.1.3-2）。
2.磨除內淋巴囊表面骨質 開放乳突腔後，顯露出外半規管，繼續向後向深部磨除後半規管表面骨質，暴露其外形不需磨出藍線，內淋巴囊位於後半規管的後下方、乙狀竇之前，相當Donaldson假想線之下，用小號磨光鑽在顱後窩骨板磨除約1cm×2cm骨質，即內淋巴囊表面的骨質（圖9.3.1.1.3-3）。
3.顯露內淋巴囊 在Trautmann三角區骨板磨除後，用剝離器向內、向上分離巖錐後側的腦膜3～4mm，即可顯露白色內淋巴囊與上下呈淡藍色腦膜，囊壁處腦膜增厚，沒有血管走行，用鈍針輕壓，可使內淋巴囊突出，以確定其上下界，在內淋巴囊窩的最前部，去除少量骨質，進一步分離硬腦膜。此處硬腦膜與巖錐骨粘連較緊，並有一骨性隆起，爲前庭水管出口處，可進一步確定內淋巴囊的位置。梅尼埃病病人常常乳突氣化不好，乙狀竇向前移位，限制內淋巴囊後緣的顯露，應儘量磨薄乙狀竇骨壁或去掉骨壁，以擴大Trautmann三角區面積，用腦棉保護乙狀竇避免損傷（圖9.3.1.1.3-4）。
4.顱後窩腦板已切除，暴露內淋巴囊及其上下方的腦膜，在內淋巴囊外壁做L形切口。有些病人內淋巴囊常有粘連和纖維增生，可用彎鉤牽引內淋巴囊外壁，然後用小刀切開和鬆解囊內粘連，用中耳剝離子與腦膜平行分離，完全鬆解粘連，注意勿損傷腦膜。
5.探查內淋巴管 囊腔充分分離後，剪開內淋巴囊外壁的後緣，伸入囊腔的剪刀頭呈球形，以免損傷囊內壁和腦膜。內淋巴囊外壁可翻起，然後用0.58mm鈍頭探針經囊腔進入內淋巴管，既可使管內粘連鬆解，又可使瓣膜有一合適位置，是手術的重要步驟（圖9.3.1.1.3-5）。
6.植入瓣膜 用持瓣膜鉗將單向內淋巴囊瓣膜植入。持鉗的大小需與瓣膜頭相匹配，植入時握住瓣膜頭部而不影響視野，使瓣膜頭部正好嵌在內淋巴管內（圖9.3.1.1.3-6）。
7.縫合內淋巴囊外壁 內淋巴囊瓣膜植入位置合適後，翻回內淋巴囊外壁用5-0至7-0尼龍線縫合。應儘量蓋住瓣膜，但在縫合後常有一裂隙，容量小的Ⅲ型內淋巴囊更爲明顯，縫合時應儘可能縮小裂隙，以防瓣膜向後滑動脫出，瓣膜尾蓋乙狀竇上不被內淋巴囊壁覆蓋，可造成永久性內淋巴瘻管（圖9.3.1.1.3-7A、B）。
12 術中注意要點
內淋巴囊手術中可能遇到的問題：
1.內淋巴囊找不到 由於乳突氣化不良，內淋巴囊所在的巖部後壁可能呈額狀面，內淋巴囊窩區及向前突的乙狀竇又被外耳道遮住。去除一部分骨性外耳道，向前牽開軟組織可看到竇前區，打開顱後窩腦板即可見到內淋巴囊。小的內淋巴囊只在位於內淋巴管管口附近、後半規管深面的範圍內。
2.乙狀竇和後半規管間距過小 硬化型或小乳突、乙狀竇不一定前置，內淋巴囊不是位於乙狀竇前面，而是在其內側面，在尋找內淋巴囊時，將病人頭位轉向術者，顯微鏡的角度儘可能轉成垂直，用鑽石鑽頭將外耳道後壁磨薄，以得到較好視野，注意勿損傷面神經。若乙狀竇明顯突出，可在其四周磨除骨質，使乙狀竇表面留一層薄的島狀骨片保護乙狀竇壁，然後表面蓋腦棉向後牽引，這樣可清楚地暴露竇前間隙。竇前間隙顯露不良者，內淋巴囊常常比較小而不易找到。
3.後半規管損傷 乙狀竇與後半規管間之間隙狹小，多見於乳突氣化不良者，內淋巴囊常處於偏下位靠近頸靜脈球。應當用小號鑽頭或鑽石鑽頭磨除骨質，偏低處打開顱後窩骨板，並嚴密注意有無後半規管的藍線出現，一旦後半規管磨損，應立即取筋膜覆蓋，避免用吸引器對準瘻管吸引造成感音神經性聾。
4.面神經損傷 在乳突氣化不好、乙狀竇前移的情況下，內淋巴囊小不易找到，在向前擴充視野時易損傷面神經垂直段，用小鑽石鑽磨切或用面神經探測儀監測可防止面神經損傷。一旦損傷，應根據損傷輕重進行相應處理。
5.腦膜損傷 多在尋找內淋巴囊時，誤將腦膜切開；或在磨開顱後窩骨板時電鑽損傷腦膜，造成腦膜撕裂。如腦膜撕裂並無缺損，可用絲線縫合，如撕裂並伴組織缺損時，可取顳肌筋膜修補，一般效果良好；用鑽石鑽頭磨顱後窩骨板，在內淋巴囊位置有變異時仔細辨認，可防止腦膜損傷。
6.頸靜脈球損傷 熟悉解剖可避免破損頸靜脈球，但在低位內淋巴囊或高位頸靜脈球達後半規管高度時易發生損傷，應設法避免；一旦損傷應用明膠海綿及碘仿紗條壓迫止血。
13 術後處理
1.按全麻術後護理常規，每2～4h觀察瞳孔及體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。
2.術後3d靜滴廣譜抗生素，3d後改爲肌注直至拆線。
4.術後7d拆除皮膚縫線和耳道填塞紗條。
14 述評
1.耳聾 少數病例術後聽力暫時下降，可能由於乳突或中耳腔有積血，傳音障礙，術後1～2個月積血吸收或排泄，聽力可恢復。若爲永久性下降，可能爲手術時暴露和損傷後半規管，亦可能爲疾病本身發展，手術未能控制而使聽力進一步下降，則爲感音神經性聾。
2.腦脊液瘻 術後3～4d傷口有少許腦脊液漏出，待傷口癒合後可自行停止，約有2%病人持續腦脊液耳漏，可在局麻下打開傷口，用顳肌填塞方能治癒。
3.腦膜炎 由於消毒不嚴或手術創傷引起，術後用大量廣譜抗生素靜滴，可防止術後腦膜炎的發生。
4.面癱 當乳突氣化不良時乙狀竇與後半規管間距離過小，在磨除竇前間隙顱後窩骨板時，易損傷面神經垂直段，輕度損傷可自行恢復，嚴重損傷應相應處理。
5.顱內血腫 去除顱後窩骨板後，止血不徹底時可形成顱內血腫，術中徹底止血可防止顱內血腫形成。
6.眩暈不減輕或復發 梅尼埃病晚期，毛細胞已退變，或前庭膜被推向前庭階骨壁並失去彈性不能復原，雖行內淋巴囊減壓術，眩暈不緩解。術後數月內淋巴囊切口瘢痕狹窄或閉鎖，再次形成內淋巴積水而眩暈，可改行其他手術。