3 概述
內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是在十二指腸鏡直視下，經十二指腸乳頭開口注入造影劑做X線胰膽管造影檢查，是胰腺、膽道等疾病重要的診斷手段之一
8 準備
1.患者準備
（1）術前應簽署有創檢查知情同意書，詳細向患者說明檢查或手術的必要性，術中或術後可能發生的併發症，取得患者及家屬同意後方可行此檢查。
（2）術前應向患者做好解釋工作，以解除顧慮，爭取積極配合，做相關藥物的過敏試驗。
（3）術前至少禁食8h以上。
（4）患者穿着要適合於X線攝片的要求，不要穿着過多、過厚，去除金屬物品或其他影響攝影的衣着織物等。
（6）右手前臂建立靜脈通路。爲了有效地控制胃腸蠕動，有利操作，術前常規靜脈注射異可利定（解痙靈）20mg，地西泮（安定）5～10mg及哌替啶（度冷丁）25～50mg。若爲小兒，則由麻醉師協助行麻醉下ERCP。
（7）病情危重或老年患者，伴有心肺或腦等器官重要疾病者，應進行血氧飽和飽和度、心電及血壓監護，必要時吸氧。
2.器械準備
（1）十二指腸鏡，用於一般檢查及治療時，內鏡活檢孔徑爲2.8～3.8mm即可；若置入≥11F膽管支架或行母子鏡檢查，則要求活檢孔道4.2mm以上；若爲嬰兒行ERCP，則應準備小兒十二指腸鏡；若爲胃比爾羅特Ⅱ式吻合術後患者行ERCP，還應準備普通前視胃鏡。
（2）各種型號造影導管，包括普通標準型、尖頭、金屬頭、錐形等。
（3）常規造影用氣囊導管及導絲。
（5）內鏡專用高頻電裝置。
（6）生命體徵監護設備。
（7）X線透視及攝影裝置，傳統胃腸鋇餐檢查的X線機也可用於ERCP，但最好使用能定點攝像、數字式X線設備，並配有高分辨率的監視器，檢查牀可向兩個方向移動，並能抬高或降低牀頭，必要的防護鉛衣、手套及圍脖。
（8）造影劑爲無菌水溶性碘溶液，常用60%泛影葡胺，非離子性造影劑更爲理想。
（9）所有配件均應按要求進行嚴格消毒。
9 方法
1.患者體位 通常取左側臥位，左手臂置於背後，亦可一開始就讓患者取俯臥位。
2.內鏡快速進入十二指腸 按操作常規插入內鏡，至食管下端，細心旋轉彎角鈕向下觀察賁門口，若無病變可順利通過賁門進入胃內。向前推進內鏡，通過胃體至胃竇部，使內鏡接近幽門，並儘量抽吸胃內氣體，待幽門開放時，調整內鏡向上，在視野中觀察到2/3幽門口的狀態下，內鏡即可通過幽門，進入十二指腸壺腹。
3.進入十二指腸降段 稍許進鏡並將鏡身順時針旋轉60°～90°，再將彎角鈕向上，便可通過十二指腸上角，到達十二指腸降部。將內鏡向上勾住並將鏡身順時針旋轉，將胃內彎曲的鏡身向外拉出，拉直鏡身，此時內鏡頭端一般距切牙55～60cm，X線下可見內鏡走行呈“倒7字”形。
4.尋找乳頭及開口 拉直內鏡後，在十二指腸降段尋找十二指腸乳頭，先尋找縱行皺襞，沿縱行皺襞尋找主乳頭，乳頭形態大多呈乳頭型，其次爲半球型及扁平型，少數可有特殊變異。在乳頭上方有縱行的口側隆起，其表面有數條環形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環形皺襞，稱纏頭皺襞，乳頭與口側隆起總稱十二指腸乳頭部，在乳頭肛側有1～3條略呈八字形走向的皺襞，稱小帶，這些縱行走向的皺襞統稱十二指腸縱皺襞，此爲尋找乳頭的重要標誌。擺正乳頭後辨清開口，乳頭開口形態一般分爲五型：①絨毛型：與乳頭外觀一致，由較粗的絨毛組成，開口不明顯；②顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調改變；③裂口型：開口呈裂口狀；④縱口型：開口呈縱線狀裂形開口，有時呈條溝樣；⑤單孔型：開口部呈小孔狀，硬而固定。
5.插管方法 插管前應先以造影劑排淨導管內的氣體，勿將氣體注入胰、膽管，以免影響診斷。插管時應根據胰、膽管解剖的走行“軌道”，力求深插管，避免導管在膽、胰共同管道內注入造影劑，致膽、胰管共同顯影，這樣會因注入造影劑不夠或造影劑溢出過多及黏膜內注入造影劑而影響診斷。因此，應根據診斷進行選擇性插管造影。
（1）膽管造影：導管從乳頭開口11～12點鐘處，從下方向上斜行插入，易進入膽管。
（2）胰管造影：導管從乳頭開口1點鐘處與開口垂直方向插入，易進入胰管。
6.選擇性插管造影困難 可採取如下措施：
（1）用拉式切開刀插管，通過拉緊刀弓，改變角度爭取插管成功。
（2）導絲配合插管，若乳頭開口及管道狹小，可在導絲配合下插管，容易成功。
（3）副乳頭插管，若經主乳頭開口插管有困難，而胰管造影又有極強適應證，如懷疑胰腺分裂症，可用專用導管行副乳頭插管。
（4）細尖狀導管插管，若開口較小，或管道狹窄時可應用，但容易插入黏膜下致組織顯影，而影響診斷及治療。
（5）針狀刀預切開，若插管十分困難，而又有極強的ERCP適應證，可用針狀刀行預切開，是一種進入膽管或胰管的有效途徑。但併發症發生率較高，應由有經驗的醫師操作。
7.特殊情況下插管
（1）胃切除後：在胃畢洛Ⅰ式吻合術後，如果只是從切牙至十二指腸乳頭距離的縮短，且乳頭在視野右側，一般插管沒有困難。但胃畢洛Ⅱ式吻合術後，因解剖位置的變化，ERCP成功率僅50%左右，可選用前視胃鏡，也可用側視十二指腸鏡，取左側臥位，於視野的2～5點鐘位置尋找輸入襻，逆行進鏡，可見膽汁泡沫，達十二指腸盲端後，稍退鏡即可見乳頭，X線監視下可見內鏡走行與正常相反。插管時，內鏡與乳頭稍有距離便於掌握方向，也可藉助導絲插管。
（2）乳頭成形術後：膽管十二指腸吻合術後及乳頭旁瘻管者，可用帶氣囊導管造影，避免因開口過大致造影劑外漏、膽管顯影不佳的缺點。
（3）乳頭部病變：正常結構已破壞，插管時應選乳頭隆起及膽汁溢出處有目的插管，應先造影再取活檢，防止出血影響插管視野。
（4）乳頭旁憩室：乳頭位於憩室底部口緣處，應沿乳頭繫帶尋找開口；若乳頭位於憩室內，則插管有一定困難。
（5）孕婦及小兒ERCP：原則上沒有極強適應證時，孕婦不宜作ERCP；＜5歲患兒行ERCP時應在全麻下進行，＜3歲患兒需用特殊的小兒十二指腸鏡操作，操作時要求步驟簡化，攝片時用專用的鉛皮遮護生殖器官及使用最低限度的X線。
8.造影與攝片 插管成功後，注入造影劑前，最好先攝腹部平片，以作對照，排除僞影。確認導管已插入膽管或胰管後，先注入已稀釋（15%泛影葡胺）造影劑，推注速度0.2～0.6ml/s爲宜，壓力不宜過大，以免胰管分支過度充盈引起腺泡顯影或注入量太大、太濃而遮蓋病變（結石）。造影劑用量視造影目的而定，一般胰管只需2～5ml，膽總管及肝管約需10～20ml，充盈膽囊則需50～80ml。若發現有膽管梗阻性病變，在注入造影劑前應先抽出膽汁，再注入等量造影劑，以免因注入量大，致膽管內壓力過高，引起敗血症。
在胰管無梗阻情況下，造影劑在胰管通常1～2min排空，故胰管尾部充盈後應立即攝片，攝片時令患者屏住呼吸，儘量避開內鏡遮擋胰膽管及其病竈，造影劑在膽道內滯留時間比在胰管內長，因而有較充裕時間供透視和攝片，在X線透視下膽總管、膽囊及肝內膽管顯影后即可攝片。有時雖未充滿，但病變顯示最清楚，也應及時攝片。爲了使肝內膽管顯示清楚，可採取頭低腳高位，右側肝內膽管充盈欠佳時亦可改爲仰臥位，頭高腳低位則更有利於顯示膽總管下端及膽囊。對膽囊部位加壓，能顯示膽囊小結石。
退出內鏡時，應邊吸引邊退鏡，退至胃底時將殘留胃內氣液體儘量抽吸乾淨，退出內鏡。按照病竈部位可轉動體位使病竈顯示清楚再行攝片。
10 注意事項
1.嚴格掌握ERCP適應證與禁忌證。
2.ERCP目的爲膽、胰管顯影診斷，上消化道檢查不是主要的目的，因此，十二指腸鏡應簡捷地通過胃，進入十二指腸到達降部，找到乳頭插管造影，否則會降低ERCP成功率。
3.插管造影過程中，遵循胰、膽管走行方向，儘量行選擇性造影，插管要有一定深度。
4.選擇性插管造影困難時，可通過拉式刀、導絲等方法試插管造影。除非有ERCP極強適應證時，一般不主張積極使用針狀刀做乳頭預切開造影，否則會大大增加併發症發生率。
5.膽道有梗阻，又不具有膽管引流條件時，避免向膽管內注入較多造影劑，以免增加膽管感染的概率。
6.爲不遮蓋膽胰管病變，應準備不同濃度的造影劑，邊注入邊透視，適時攝片，並不斷變換體位，選擇最佳位置。
7.插管過程中，避免操作粗暴及少用尖頭造影導管，以免將造影劑注入黏膜下，導致乳頭水腫，影響進一步檢查及治療。
8.整個操作過程中，應注意患者的反應，尤其是使用清醒鎮靜麻醉者，應行血氧飽和飽和度、心率及血壓的監測。
9.術後處理
（2）術後禁食1d。
（3）術後3h、24h常規檢查血清澱粉酶，有升高者繼續複查，直至恢復正常。
（4）注意觀察患者有無腹痛、噁心、嘔吐、體溫升高、黃疸加深及腹膜刺激徵等異常情況。
（5）禁食期間常規補液。
10.防治併發症
診斷性ERCP併發症總發生率爲1.01%～9.2%，手術死亡率爲0.13%～0.5%。
（1）高澱粉酶血癥及胰腺炎：是ERCP最常見的併發症之一，高澱粉酶血癥可表現爲單純性血清澱粉酶升高，而沒有明顯臨牀症狀，發生率爲20%～75%。若同時出現上腹痛及上腹部壓痛，則爲ERCP後胰腺炎，發生率爲1.9%～5.2%，多爲輕型胰腺炎，但也可發生重症胰腺炎。
（2）膽道感染：發生率爲0.33%～1.5%，表現爲發熱、腹痛、黃疸或黃疸加深、右上腹部壓痛，甚至可發生中毒性休克及敗血症。
（3）穿孔：發生率爲0.1%，一般發生於內鏡通過十二指腸壺腹時及用針狀切開刀切開乳頭時，一旦發生應採取外科手術處理。
（4）出血：發生率＜0.5%，診斷性ERCP發生率較低，見於因患者胃腸反應過大，劇烈噁心、嘔吐而致賁門黏膜撕裂者，也可發生於乳頭切開後。經內科治療或內鏡治療多可痊癒。