6 概述
經皮射頻熱凝神經破壞術是20世紀70年代以來發展的一種新技術,Hori(1981)等將其用以治療面肌抽搐,逐漸引起人們的重視。此法的優點爲:①針尖刺入莖乳孔後可先用電刺激確定電極所在位置,從而可有選擇地破壞引起面肌抽搐的神經束。②用射頻溫控定量破壞法破壞面神經主幹,通過控制熱凝的溫度、時間、電極粗細及形態等可較精確地確定組織損壞竈的範圍,且不超過100℃,不引起組織炭化、粘連及術後出血。這樣可提高手術安全性,爲選擇性製造可控制的病竈創造了條件,較乙醇注射法易於控制,且完全可靠(圖4.8.4-1)。
8 手術步驟
莖乳孔穿刺的方法與 “面肌抽搐莖乳孔乙醇注射”法同,一般針尖刺入莖乳孔後應注意患側面部肌力改變。有時針尖刺入後立即出現面癱,說明針尖距面神經太近,造成機械性神經損傷,應將針拔出2~3mm,待數分鐘後,面肌肌力恢復,再繼續進行治療,效果較好。如拔針後面癱不恢復,表明神經損傷較重,應待數日後面癱恢復,如仍有面肌抽搐,再行治療(圖4.8.4-2~4.8.4-4)。
如穿刺滿意,便可插入頭端帶有微型熱敏電阻的射頻電極,使其尖端3~5mm顯露於穿刺針外,通入每秒60次的方波電流進行刺激。一般於0.5~1.5V電刺激時出現面肌收縮,表明電極已在神經附近,但以0.8~1.2V能引起面肌收縮爲電極最適宜的位置。電壓小於0.8V,說明電極距神經太近,熱凝可致神經嚴重損傷,面癱不易恢復。電壓超過2V仍無反應,表示二者相距甚遠,應重新穿刺。
根據Kempe(1980)的解剖學研究,面神經總乾的纖維在走行中雖不斷旋轉變位,但在莖乳孔水平一般多可分爲3束:①支配口輪匝肌的神經束位於前內側,電刺激時可引起閉口、脣前伸和吹口哨等動作;②支配眼輪匝肌的神經束位於前外側,電刺激可引起眼瞼閉合等動作;③支配表情肌(包括額肌、皺眉肌、上脣方肌、口角降肌、頸闊肌等)的神經束多位於後方,電刺激可引起抬眉、皺眉、口角上提或下降、鼻脣溝加深或頸闊肌收縮等。如採用電極較小,還可對上述3個不同神經束加以區別,以便根據病人面肌抽搐的特點,對相應神經束加以重點破壞。以期在控制面肌抽搐的同時得以儘可能地保留其他面肌的收縮功能,減輕面肌癱瘓。
熱凝溫度的調節:開始時採用45~50℃低溫,這樣只形成可逆性神經毀損竈,如無面肌癱瘓,可逐漸升高至60~70℃,以製作永久性毀損竈。每次熱凝時間10~15s,不可超過30s,並隨時根據面癱的情況中斷熱凝,以免癱瘓過重不易恢復。抽搐停止而無面癱者,極易復發。抽搐停止且有輕度面癱者,既不影響外觀且效果持久最爲理想。其中以眼肌的情況最易掌握。在治療時可將肌力分爲6級:0級,不能閉眼,全癱;1級,僅有閉眼動作;2級,閉眼露白(球結膜);3級,閉眼露縫;4級,能閉眼但力弱;5級,正常。多數病人肌力達3~4級時,面肌抽搐即可完全停止。少數病人接近3~4級,抽搐仍未控制也應停止治療。這些病人常於2~3天后抽搐停止,可能爲神經及周圍組織水腫所致。少數抽搐控制不滿意者,於1周後重復治療。