2 基本信息
《門靜脈高壓症臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年10月26日《衛生部辦公廳關於印發普通外科7個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕179號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕179號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了胃十二指腸潰瘍、急性乳腺炎、直腸息肉、門靜脈高壓症、腹股溝疝、下肢靜脈曲張和血栓性外痔等普通外科進行手術治療的7個病種臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制定各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電話：010-68792840、68792205
二〇〇九年十月二十六日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、門脈高壓症臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲上消化道出血，門靜脈高壓症（ICD-10： K76.6伴（K70-K71↑,K74↑,I98.3*））
行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
2.實驗室檢查：可有脾功能亢進性外周血細胞計數下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現。
3.特殊檢查：結合超聲、CT、上消化道造影、內鏡檢查、肝血流量測定、核素心肝比值測定、肝活檢（必要時可做骨髓穿刺）結果明確。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）,《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
2.手術治療：
（1）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。
（2）門體分流術：脾腎分流術；腸繫膜上靜脈－下腔靜脈側側吻合術；限制性門腔靜脈側側分流術；遠端脾腎靜脈分流術。
（4）脾切除術：脾切除作爲上述各種相應手術的附加步驟可以採用，慎用於單純爲改善脾功能亢進患者。
（5）原位肝移植：治療終末期肝病合併門靜脈高壓症、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴格掌握適應症。
4.1.4 （四）標準住院日爲14-18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴（K70-K71↑,K74↑, I98.3*）上消化道出血、門脈高壓症疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）5-7天。
1.所必須的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；
（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強及血管重建）。
2.根據患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動圖和肺功能等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第6-8天。
2.手術內固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術中可能使用）。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.必須複查的檢查項目：血常規 、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、上消化道造影、腹部增強CT。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況好，可進半流食。
2.傷口癒合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。
4.沒有需住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。
2.出現手術併發症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。
3.考慮行肝移植者，退出本路徑。
4.2 二、門脈高壓症臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲上消化道出血、門靜脈高壓症（ICD-10：K76.6伴（K70-K71↑,K74↑ ,I98.3*））
行分流或斷流術（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日，出院日期： 年 月 日，標準住院日：14-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 （手術準備日） | 住院第6-8天 （手術日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房紀錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂軟食 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測、感染性疾病篩查 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：賁門周圍血管分流或斷流術 □ 術前禁食水 □ 今晚明晨各洗腸一次 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 □ 抑酸劑×3天 □ 支鏈氨基酸 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | |||
主要護理 工作 | □ 入院護理評估及計劃 | □ 早晨靜脈取血 □ 術前沐浴、更衣、備皮 □ 術前腸道準備、物品準備 □ 術前心理護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | |||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
時間 | 住院第7-10天 （術後第1-2天） | 住院第11-12天 （術後第3-4天） | 住院第13-18天 （出院日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無早期手術併發症和切口感染 □ 完成病程紀錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房紀錄 | □ 上級醫師查房，確定出院日期 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院小結，將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 □ 完成病歷書寫 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食根據病情 □ 停引流記量 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | |||
主要護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 出院準備指導（辦理出院手續、交費等） □ 出院宣教 | |||
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
