2 基本信息
《慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑(縣級醫院2012年版)》由衛生部於2012年11月8日《關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2012〕142號)印發。
3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨牀路徑管理工作,在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨牀路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792413、68792840
郵 箱:mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲慢性硬腦膜下血腫(ICD-10:I62.006)
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。
1.臨牀表現:
(1)病史多不明確,可有輕微外傷史;
(2)慢性顱內壓增高症狀和神經症狀:常於受傷後1-3個月逐漸出現頭痛、噁心、嘔吐、複視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等;
(3)精神智力症狀:表現爲記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等;
(4)局竈性症狀:由於血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。
2.輔助檢查:
(1)頭顱CT掃描:顱骨內板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影,單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位,側腦室受壓;雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位,但有雙側側腦室受壓;
(2)頭顱MRI掃描:頭顱CT不能明確者,選用頭顱MRI。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社)等。
1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確,臨牀出現顱內壓增高症狀或局竈性症狀者需手術治療;手術首選鑽孔引流,需向家屬交待病情及圍術期可能出現的併發症。
2.對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病),需向患者或家屬交待病情;如果不同意手術,應當充分告知風險,履行簽字手續,並予嚴密觀察。
3.對於嚴密觀察保守治療的患者,如出現顱內壓增高徵象應急診手術。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤9天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(2)肝功能、腎功能、血電解質、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等);
(4)頭顱CT掃描。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素,頭孢曲松等;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
④使用本藥前須進行皮試。
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②兒童:平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給予;
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人:1g/次,一次肌內注射或靜脈滴注;
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物,時間爲術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.8 (八)手術日爲入院第2天。
1.麻醉方式:局部麻醉+鎮痛;患者無法配合者,可酌情考慮全身麻醉。
2.手術方式:慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術。
3.鑽孔置硬腦膜下持續引流。
4.1.9 (九)術後住院恢復7天。
1.術後回病房,患側臥位,引流袋低於頭平面20cm,觀察性狀及記量,繼續補液。
2.術後1天覆查頭顱CT。
4.通常在術後48-72小時拔除引流管;或根據引流量和頭顱CT複查情況酌情延長引流時間。
5.術後7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。
4.1.10 (十)出院標準。
1.患者一般情況良好,恢復正常飲食,各項化驗無明顯異常,體溫正常。
2.複查頭顱CT顯示顱內血腫基本消失,切口癒合良好後,予出院。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
2.術後因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發等情況,可適當延長引流時間。
3.對於個別術後復發、鑽孔引流效果不佳或無效者,應施行骨瓣開顱血腫摘除術,適應證:(1)血腫內容物爲大量血凝塊;(2)血腫壁厚,難以切開引流或引流後腦組織不能膨起者。
4.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症,嚴重者需要再次開顱手術。
5.住院後伴發其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長。
4.1.12 (十二)參考費用標準:5000-10000元。
4.2 二、慢性硬腦膜下血腫臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲慢性硬腦膜下血腫(ICD-10:I62.006)
行慢性硬腦膜下血腫鑽孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤9天
時間 | 住院第1日 (術前1天) | 住院第2日 (手術日) | 住院第3日 (術後第1天) | 住院第4日 (術後第2天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 病史採集,體格檢查,完成病歷書寫 □ 安排次日手術 | □ 安排局麻+鎮痛(不配合患者可行全麻)下鑽孔引流手術 □ 術後觀察引流液性狀及記量 □ 完成手術記錄及術後記錄 | □ 觀察切口敷料情況 □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 | □ 觀察引流液性狀及引流量 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 術前禁食水 臨時醫囑: □ 備皮(剃頭) □ 抗菌藥物皮試 □ 頭顱CT掃描 □ 心電圖、胸部X光片 □ 必要時行MRI檢查 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 手術當天禁食水 □ 術中用抗菌藥物 □ 補液治療 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 術後流食 □ 補液治療 臨時醫囑: □ 複查頭顱CT | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 術後半流食 □ 繼續應用抗菌藥物 □ 補液治療 |
主 要 護 理 工 作 | □ 入院宣教 □ 完成術前準備 | □ 觀察引流液性狀及記量 | □ 觀察引流液性狀及記量 | □ 觀察引流液性狀及記量 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
時間 | 住院第5日 (術後第3天) | 住院第6日 (術後第4天) | 住院第7-8日 (術後第5-6天) | 住院第9日 (術後第7天) |
主 要 診 療 工 作 | □ 複查頭部CT □ 根據CT、引流等情況,拔除引流 □ 完成病程記錄 | □ 觀察切口敷料情況 □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 | □ 完成病程記錄 | □ 確定患者能否出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 術後普食 □ 二級護理 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 術後普食 □ 二級護理 | 長期醫囑: □ 普食 □ 三級護理 | □ 通知出院 |
主要 護理 工作 | □ 幫助患者辦理出院手續 | |||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
簽名 |