4 疾病概述
原發性卵巢小細胞癌是一種非常罕見的常伴有高鈣血癥的高度惡性腫瘤。卵巢小細胞癌好發於兒童和年輕婦女，年齡分佈爲10～42 歲，平均21～23 歲。
症狀和體徵 常見的症狀和體徵有腹脹、腹痛、下腹包塊、腹水等，並無特異性。絕大多數腫瘤發生在單側卵巢，兩側的發生率幾乎相等(Kathleen，1988)。腹膜爲最好發生轉移的部位，可有盆、腹腔淋巴結轉移及肝、肺、胸膜等遠處轉移。
5 疾病描述
原發性卵巢小細胞癌是一種非常罕見的常伴有高鈣血癥的高度惡性腫瘤。最先由Dickersin 在1982 年報道。1982～1991 年Taraszewi 等統計世界文獻僅有36 例報道。我國報道的很少。卵巢小細胞癌的組織發生至今還是一個謎，因爲此種有相對小的瘤細胞及超微結構的上皮性質(橋粒樣連接、基膜)。故暫以這種非特異性小細胞癌命名，準確的組織學命名有待於病理學家的進一步探討。
6 症狀體徵
1.高鈣血癥 1982 年Diekersin 等收集的11 例病人均具有高鈣血癥，以後報道的病例約有2/3 合併高鈣血癥[血清鈣值2.94 ～ 4.49mmol/L(11.8～18.0mg/dl)]。血清磷值可以正常或低於正常水平。腫瘤切除後血鈣、磷值短期內即恢復正常，隨着腫瘤復發和轉移又復異常。血清甲狀旁腺激素(PTH)值正常。血鈣和磷可以作爲監測腫瘤活動的可靠指標。血清AFP 及HCG 皆陰性。
2.症狀和體徵 常見的症狀和體徵有腹脹、腹痛、下腹包塊、腹水等，並無特異性。絕大多數腫瘤發生在單側卵巢，兩側的發生率幾乎相等(Kathleen，1988)。腹膜爲最好發生轉移的部位，可有盆、腹腔淋巴結轉移及肝、肺、胸膜等遠處轉移。
7 疾病病因
多數作者認爲卵巢小細胞癌很可能起源於卵巢體腔上皮、生殖細胞和性索間質這三類常見卵巢腫瘤中的一類。卵巢小細胞癌與這三類腫瘤雖有明顯的不同，但也都有相似之處。
在常見上皮性腫瘤分化差的地方可有類似卵巢小細胞癌的未分化細胞，但在卵巢小細胞癌未見有向漿液性、黏液性、子宮內膜樣、移行細胞分化的任何跡象。在免疫組化研究方面，所有的上皮性腫瘤均對上皮性腫瘤相關抗原染色陽性，而小細胞癌中也有1/3 的腫瘤陽性。
Ulbright 等曾認爲本瘤由生殖細胞起源的可能性大，除其發病年齡類似生殖細胞腫瘤外，還在光鏡、電鏡下發現細胞外基底膜樣物質及細胞內玻璃小體，頗似卵黃囊的結構。但據後來Aguirre(1989)等觀察，所謂的基底膜樣物質可以在多種類型的腫瘤中存在，玻璃樣小體染色的強度和性質都與卵黃囊瘤不同。血清甲胎蛋白(AFP)及絨毛膜促性腺激素(HCG)皆陰性。臨牀上還注意到對生殖細胞敏感的化療藥對本瘤無效，北京協和醫院一例卵巢小細胞癌曾用目前認爲對生殖細胞腫瘤療效很好的PVB 方案6 個療程，毫無效果，也不支持起源於生殖細胞腫瘤。
性索-間質腫瘤的發病年齡分佈廣，一半見於絕經以後。幼年型顆粒細胞瘤的發病年齡較本瘤還早，平均13 歲，44%不到10 歲。絕大多數顆粒細胞瘤分泌雌激素，有女性化作用，可引起性早熟、不規則陰道出血、絕經後出血，不伴有高鈣血癥；而本瘤無雌激素作用，常伴有高鈣血癥，兩者組織學相像，卵巢小細胞癌的細胞可排列成類似顆粒細胞瘤的濾泡樣結構，容易混淆。
8 病理生理
1.大體 腫瘤直徑在14～20cm，重500～2000g，灰白、灰黃色，實性，結節狀，切面可見散在的小囊腔，可見黏液樣變及出血、壞死竈。
2.光鏡檢查 最常見的是瀰漫成片的圓形、卵圓形、梭形或不規則形上皮樣小細胞，細胞漿很少，幾乎完全由細胞核組成，核深染，有相對小的核仁，核分裂象多。瘤細胞也可排列呈巢狀或索狀，在多數腫瘤中還可見到濾泡樣結構。在25%的腫瘤中有含豐富嗜酸性胞質的大細胞，核呈泡狀，核仁明顯，兩種細胞可混合存在或成羣聚集，比例多寡不一。在9%的腫瘤中有一些富含黏液的細胞。
9 診斷檢查
診斷：單側附件包塊的年輕婦女合併有高鈣血癥，若無高鈣血癥或未發現高鈣血癥則很難在術前得到明確診斷。除甲狀旁腺、骨的疾患、卵巢無性細胞瘤外要高度懷疑此瘤，雖然少數卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌、惡性脂質細胞瘤等也可合併有高鈣血癥，但年齡較大。
實驗室檢查：組化及免疫組化檢查：Grimelius 法染色細胞漿內未見嗜銀顆粒，網狀纖維染色在一些腫瘤中顯示纖維圍繞着較大的細胞巢，而在另一些腫瘤中顯示纖維伸入瘤細胞間，不規則、不完全地圍繞着單個細胞。Ulbright 等6 例甲胎蛋白(AFP)免疫組化均陰性。Aguirre 等15 例對3 種細胞角蛋白(AE-1/AE-3、902、CAM 5.2)分別有6，12，15 例陽性，上皮性腫瘤相關抗原(EMA)5 例陽性，波狀蛋白(vimentin)8 例陽性。神經特異性烯醇化酶(NSE)10 例陽性。這些免疫組化結果未能揭示小細胞癌的組織起源，無特異性發現。
其他輔助檢查：電鏡檢查：小瘤細胞的直徑爲6.3～15.0μm[平均(10.9±1.8)μm]。一些大瘤細胞直徑爲12.5～23.8μm[平均(15.5±3.5)μm]。細胞團外圍有斷續的基膜(basal lamina) ， 細胞間爲橋粒樣連接(desmosomelikejunction)，細胞核相對比較大，有豐富的常染色質及少量散在的斑塊狀異染色質。最有診斷價值的特徵是細胞漿內含有豐富的由粗麪內質網(roughendoplasmic reticulum)擴張形成的池和大囊，其內充滿輕至中度電子密度的細顆粒。RER 池或囊多數直徑在0.4～2.4μm，少數可達10～12μm，細胞核被其扭曲、移位。在合併高鈣血癥或無高鈣血癥的腫瘤中，RER 池和囊在形態上、數量上無不同，在復發瘤和轉移瘤中都可見。此特點在用甲醛乙醇（福爾馬林）固定石蠟包埋的普通標本中，常也能很清楚地辨別出來。其他細胞漿成分有豐富的多核糖體、線粒體及少量高爾基複合體。一些細胞中含有豐富的脂滴、溶酶體等，一些細胞的遊離面有少量微絨毛(Mcmahon，1988)，個別腫瘤有少量類神經內分泌的緻密顆粒(Fortune，1986)。在一些比較大的細胞中，遊離核糖體、RER 囊多些，未辨別出與小細胞不同的成分。
11 治療方案
對本瘤的治療包括手術、放射和化學治療。以手術爲主，手術範圍一般爲全子宮＋雙附件切除術，少數病人作了腹膜後盆腔淋巴結切除，晚期病人行腫瘤細胞減滅術，術後輔以盆、腹腔放射治療或化學治療。化療方案有PAC[順鉑、多柔比星(阿黴素)、環磷酰胺]，VAC(長春新鹼、放線菌素D、環磷酰胺)、PVB(順鉑、長春新鹼、平陽黴素)、VP-16＋P[依託泊苷(鬼臼乙又甙)＋順鉑]。BEP[依託泊苷(足葉乙甙)、博萊黴素、順鉑]。近年來文獻報道，以BEP 等治療惡性生殖細胞腫瘤的化療方案治療小細胞瘤的療效較好。無論手術、放療、化療或聯合治療，治療效果大都不理想，早期病例也不例外。
13 預後及預防
預後：本病高度惡性，預後極差。儘管初次手術時2/3 的患者爲臨牀Ⅰ期，但其病情發展迅速。Taraszewski(1991)曾統計患者術後平均存活時間僅爲18 個月；Young 曾報道其平均5 年生存率僅爲10%，即使是Ⅰa 期患者，亦僅爲30%。Seedman(1995)報道20 例卵巢小細胞癌存活2 年者僅18%。但也有病程已屆晚期，經手術及化療後長期存活者。Tewari 等(1997)報道1 例卵巢小細胞癌Ⅲc 期患者經手術及順鉑等聯合化療後，已無瘤生存達5 年者；Powell 等(1998)亦報道1例21 歲卵巢小細胞癌Ⅲc 期患者作患側附件切除及瘤體減滅術，保留子宮及對側附件，術後予以積極的聯合化療，患者無瘤生存已2 年以上。
預防：儘量做到早期發現、早期治療、定期隨訪。