急性骨髓炎切開引流術

1 拼音

jí xìng gǔ suǐ yán qiē kāi yǐn liú shù

2 英文參考

incision and drainage of acute osteomyelitis

3 手術名稱

急性骨髓炎切開引流術

4 分類

骨科/骨與關節化膿性感染的手術處理

5 概述

急性血源性化膿性骨髓炎（簡稱急性骨髓炎）多半發生在兒童，好發於長管骨的幹骺端，最常見於股骨、脛骨。早期診斷，早期治療是提高治癒率、預防殘廢的關鍵。早期治療包括及早、足量、有效的全身抗生素治療和支持療法，和及時的局部切開減壓、引流（包括骨髓腔鑽孔或開窗），以達到解除骨內膿腫的壓力，避免向髓腔擴散，防止及減少骨質的破壞與壞死的目的。術後應繼續應用抗生素直至炎症消失。

手術包括切開骨膜下膿腫、骨髓炎症區鑽孔或開窗減壓引流。有學者認爲小兒骨幹骺端骨皮質很薄，一旦穿破膿汁溢出於骨外，骨內壓增高則已解除，可不必鑽孔減壓，另一些學者認爲既已有骨膜下膿腫，對骨髓炎區行鑽孔減壓有益無害，應當施行。

急性骨髓炎影像表現見下圖（圖3.11.1-1～3.11.1-3）。

6 手術圖解

⑴切口

⑵鑽孔引流

⑶“開窗”擴大引流

圖1　左側脛骨急性骨髓炎切開引流術

7 適應證

急性骨髓炎病人的切開引流術，應當儘早進行，以減低骨髓內壓、引流膿汁、改善血運、控制炎症。但此手術需在系統應用抗生素並全身支持療法的基礎上施行。對早期急性血源性骨髓炎病人，應用抗生素及全身支持療法後，要嚴密觀察，即每日數次觀察體溫、局部疼痛、腫脹與壓痛的變化，血象檢查1次/d。經24～48h，若全身及局部症狀均見消退，可繼續非手術治療，其X線片可無改變。另一些病人則X線片逐漸呈現骨髓炎改變，只要無局部膿腫，且症狀逐漸消失，其後X線片骨髓炎表現也將逐漸消失，此類病人也不需要引流手術。但下述情況需行切開引流術：

1.經系統治療後全身症狀減輕，但局部症狀持續或加重，則應手術引流。

2.經治療後，不論全身症狀與局部症狀均無減輕，亦應手術引流。

3.除上述早期（數日內）病例外，在發病後，來院較晚且已有局部膿腫者，則應予以系統抗生素及支持療法12h後，進行引流手術。

4.急性髂骨骨髓炎與急性脊椎骨髓炎。兩骨均有豐富的松質骨，其病理改變與幹骺端骨髓炎不完全相同。髂骨骨髓炎與脊柱骨髓炎形成局部膿腫，亦應切開引流，但多不需鑽孔減壓，即便行鑽孔也不能使炎症區充分引流。

5.局部穿刺證實有骨膜下膿腫者或x線片示骨膜下陰影增厚者，除切開引流外，應作髓腔引流。

6.骨膜下膿腫穿破至軟組織並形成膿腫，應同時引流軟組織膿腫和髓腔內膿腫。

8 術前準備

急性骨髓炎都伴有較嚴重的全身敗血症或膿毒血癥症狀，病兒多數病情較重。爲使病兒能耐受手術，術前應採取以下措施，改善全身情況：

1.全身應用足量、敏感的抗生素控制感染。

2.全身情況衰弱、貧血、病情重危或有中毒性休克者，應積極輸血、輸液，糾正脫水、酸中毒等，待病情好轉後手術。

3.將病肢作牽引或外固定制動，抬高患肢。

4.嬰兒或幼兒在不能肯定有無骨膜下膿腫時，應在麻醉後行局部穿刺，抽出膿汁後纔行引流術。

9 麻醉和體位

根據病變部位、年齡，採用臂叢麻醉、腰麻、硬膜外麻醉或全麻。

多采用全身麻醉，體位則依據受累部位及膿腫部位而定，通常爲仰臥位。

先抬高肢體5min使靜脈迴流，於肢體近側上氣囊止血帶，以減少出血及使手術野清晰。

10 手術步驟

1.切口 沿膿腫及擬行骨病竈鑽孔或開窗減壓部位做切口：①股骨上端行外側切口，股骨下端也可用外側切口。對膿腫在內側者，可內側切口引流膿腫、外側切口行骨髓腔減壓；②脛骨上、下端用前內切口；③肱骨用前外側切口；④尺骨用沿尺骨嵴切口，橈骨用背側切口。切開至膿腫或骨膜下膿腫，吸盡膿液。

2.骨髓腔減壓引流，膿腫內骨膜與骨面已經剝離，不必再做剝離，如有骨膜下膿腫，可切開骨膜，寬度夠鑽孔即可，不做過多剝離，減少骨皮質血供的破壞。用3～4mm鑽頭在骨面鑽孔，自幹骺端向骨幹每隔0.8～1cm鑽1孔，鑽透骨皮質後，如髓腔內壓增高，可見滲出液涌出，有膿汁者說明髓腔內已積膿，鑽孔範圍應以達到髓腔不再出膿汁爲止（圖3.11.1-4）。

對骨髓腔內膿汁較多，僅鑽孔引流不夠通暢者，可開窗引流。

開窗引流操作，先在擬開窗範圍之四角，各鑽1孔，如鑽孔中膿汁很多，則需向兩端延長鑽孔至膿汁稀少處，然後鑿除鑽孔區骨皮質，或以氣鋸（電鋸）鋸去骨皮質，成爲長槽開窗（圖3.11.1-5）。

3.沖洗引流，自病竈開槽一端插入硅膠管或塑料管，管壁剪側孔。於骨開槽處另一端置入一較粗引流管，管壁剪洞數個，方向與進入髓腔之管相反。兩管均自切口旁引出，用生理鹽水沖洗至流出液較清亮爲止（圖3.11.1-6）。在急性期一般不用刮匙刮除髓腔，以防炎症擴散。

4.縫合切口 對早期骨膜下膿腫或衝破骨膜之深層膿腫，於清除沖洗後皆予縫合切口，可分層縫合或做一層縫合。

11 術中注意要點

1.對幹骺端骨髓炎顯露時，注意勿進入相鄰的關節，如股骨上端大粗隆基底處引流勿進入髖關節，股骨下端引流勿進入髕上囊。

2.剝離骨膜範圍必須儘量縮小，以減少發生骨局部缺血性壞死的機會。

3.開窗時，鑿除皮質骨不宜過多，儘量減少局部擾亂與損傷，以能達到髓腔內減壓、引流的目的即可。

4.一般縫合傷口有利於防止繼發感染，但應取決於全身與局部感染的程度。對膿液多、局部炎症重、全身中毒症狀重拉珍禽尖行開放引流。

12 術後處理

1.患肢用石膏託固定。

2.術後行灌注引流療法，是否用抗生素沖洗，仍有爭論。用抗生素液沖洗者，其濃度不能低於最低抑菌濃度，沖洗量開始應較多，1 000～2 000ml/24h，以防膿汁塊較稠時，堵塞引流管，待沖洗出的液體較清亮時，可減少衝洗液量。

體溫完全正常至少3d之後，且局部無炎症現象，沖洗液清亮，培養無細菌生長後，可以拔除入水管，隔1d再全部拔除。

3.全身支持療法及抗生素治療。

4.敞開傷口的處理：以凡士林油條鬆鬆填塞切口，外置紗布，使膿液容易吸出。開放傷口者，一般均不沖洗。繼續全身支持療法及抗生素治療。隔5～7d打開傷口，如創面很新鮮，可以行拉攏縫合或間隔換藥癒合。

5.縫合後的傷口，如局部仍有炎症或積膿，則需敞開引流。

13 併發症

化膿性關節炎：幹骺端骨髓炎侵及鄰近關節，併發化膿性關節炎。