3 概述
脊髓火器傷是由槍彈或彈片造成的脊髓開放性損傷，每因合併頸、胸和腹部重要臟器損傷，使傷情趨於複雜，加之脊髓本身損傷多爲完全性，預後較差。傷口多位於胸段，其次位於腰、頸段，最次位於骶段，這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。
8 流行病學
20世紀90年代以來，脊髓火器傷在國外，特別是在美國的大都市中，已經有明顯增多的趨勢，有報道稱火器傷導致的脊髓損傷實際上已成爲除交通事故、跌落傷外的第3大病因，在我國這方面的報道也不少見。
10 發病機制
在脊髓火器傷，子彈的致傷能力是直接由它的質量和速度所決定（E=1/2MV2），而相對於質量而言，速度的作用更爲明顯。致傷物在戰時多爲高速子彈或彈片，其飛行速度大於1000m/s，而平時則以低速子彈爲主。低速飛行物造成脊髓損傷相對較輕，常見的是直接撞擊、擠壓和挫裂。高速飛行物呈滾動式前進，對組織的直接毀損更爲嚴重，當其擊中骨質時，可使之成爲繼發投射物，尤爲突出的是，其在傷道內形成的強大側方衝擊力，可達135kg/cm2，殃及遠離傷道的脊髓。高速彈造成的脊髓損傷，甚至可以不直接擊中脊柱，在不發生脊柱骨折，穿通或者彈片存留的情況下引起脊髓挫傷。此外，特殊的受傷機制是槍彈擊中臂從神經的瞬間撕扯脊髓的後索和側索。
根據槍傷動物的實驗結果，脊髓火器傷的病理改變爲：
10.1 貫通傷
（1）橫斷：致傷物貫通椎管，擊斷脊髓，或貫穿椎體後，能量傳遞到脊髓，使之斷裂。缺損1～1.5cm，斷端不整，硬膜多有破損。斷端1～2cm範圍內灰質中心出血，逐漸向周圍擴展，42h後整個斷面壞死。
（2）完全性挫裂傷：飛彈穿過椎管壁或相鄰部位，衝擊波挫傷脊髓，但其外觀尚完整，硬膜多無損，常伴有骨折。改變類似上述橫斷面，但較之更爲嚴重，進展更快。
（3）不完全挫傷：彈丸通過椎旁、椎間盤，衝擊波作用於脊髓。其外觀正常。鏡下見灰質中多處出血竈，白質改變不明顯，或僅有少許退變。
（4）輕度挫傷：彈道距椎管稍遠（如穿過棘突），脊髓大體無改變，鏡下見灰質中央點狀出血。
10.2 盲管傷
飛彈速度較慢時，可停留於椎管內或椎管壁上，其脊髓損傷的程度比相同部位的貫通傷低一個級別。
11 脊髓火器傷的臨牀表現
11.1 傷口情況
多位於胸段，其次位於腰、頸段，最次位於骶段，這與各部位節段的長度相關。傷口污染較重，可有腦脊液或脊髓組織流出。
11.2 脊髓損傷特徵
由於火器傷在原發創道外還存在的震盪區和挫傷區效應，受傷當時表現出的神經系統功能損害的平面可高出數個節段，隨着此種病理改變的恢復，受損平面可能下降。因此，傷後早期行椎板切開脊髓探查術時對此應有所考慮。與脊髓刃器傷相仿，完全性損傷佔多數。
11.3 合併傷
12 脊髓火器傷的併發症
脊髓火器傷的突出併發症是感染。感染可發生在傷口、椎管內（硬膜外或硬膜內），防治方法重在徹底清創、充分引流和全身大量應用抗生素。子彈的存留有引起鉛中毒的可能，特別是在彈片直接與腦脊液或者形成的假性囊腫液相接觸時，彈片中含的鉛成分可能發生分解而引起慢性鉛中毒，主要表現爲：腹痛、癡呆、頭痛、記憶力喪失、肌無力等。治療可以採用乙二胺四乙酸（EDTA），二巰丙醇（BAL）等金屬鰲合劑。
14 輔助檢查
14.1 X線平片
觀察子彈或彈片在椎管內、椎旁的滯留位置，有無骨折。根據脊椎骨受損的部位估計脊髓受損的嚴重程度。
14.2 CT掃描
當X線片上脊柱受損的情況顯示不清時，行軸位CT掃描可提示骨折的部位，椎管內有無骨折片突入或金屬碎片。注意有無椎管內血腫。
14.3 MRI
MRI能夠準確的顯示脊髓受損的情況，具有不可替代的優勢，但在脊髓火器傷時是否採用MRI檢查，特別是可能有彈片位於髓內時，應慎重分析。MRI掃描時產生的強大磁場可能使位於髓內的彈片發生移位，引起更嚴重損傷，並且金屬異物本身也可以使檢查產生僞影。傷道內，特別是椎管內無金屬彈頭或彈片存留時，MRI檢查能最準確地顯示脊髓受損狀態。
15 脊髓火器傷的診斷
鑑於脊髓火器傷或合併傷的高發性，首先強調不能遺漏危及生命的合併傷的診斷，必要時應行血管造影明確有無大血管的損傷。脊髓火器傷一般根據槍彈傷的入（出）口和傷道的方向及脊髓損傷的神經系統症狀可做出初步診斷。受傷當時神經系統損傷程度同樣需要採用Frankel分級或者ASIA評分進行記錄和評價，傷情允許時，有選擇地進行輔助檢查，判斷脊髓受損的確切平面和嚴重程度。
16 鑑別診斷
1.脊髓閉合損傷：病員被槍彈或彈片擊中後，可發生翻滾、墜落，引起脊柱骨折、脫位、壓迫脊髓。X線檢查多可發現椎體壓縮，呈楔形變，常伴有脫位。火器傷一般只見椎骨局部的破壞，不會影響脊柱穩定性。
17 脊髓火器傷的治療
2.優先處理合並傷，積極抗休克治療。
4.傷後早期實行清創術：應爭取傷後6～8h內進行。原則是沿傷道消除壞死組織和可見異物、遊離骨片。胸壁上傷口清創僅限於軟組織內，不進入胸腔。
（1）椎管內異物、骨片壓迫脊髓或存在易引起感染因子（如子彈進入椎管前先穿透腸管）。
（3）腦脊液漏嚴重。
（4）不完全損傷者在觀察過程中症狀惡化，奎肯試驗提示椎管內有梗阻。一般應另作切口。手術目的是椎管內清創，去除椎管內異物、骨片、血塊，如硬膜未破損，一般不應切開，以免污染脊髓組織；已破損者，應擴大切開，探查脊髓，清除異物，碎爛的脊髓可輕輕吸除。清除後，縫合修補硬膜。
6.繼發於低速彈火器傷的脊柱不穩定是很少見的，發生不穩定的原因多數是醫源性原因引起的，常常是由於不正確或者過分追求減壓效果的多個椎板切除減壓導致。因此在椎板切除術前應對此有足夠的認識。