6 概述
顱骨纖維結構不良（fibrous dysplasia）、石骨症（osteopetrosis）或大理石骨（marble bone）和顱前窩骨折累及視神經管等壓迫視神經產生視力障礙時，採用經顱行視神經管減壓術，往往可以改善視力（圖4.8.1-1，4.8.1-2）。
7 適應症
經顱視神經管狹窄減壓術適用於：
1.顱眶部骨纖維結構不良，累及一側或兩側視神經管，導致視神經管狹窄、視神經受壓，出現視力減退者。
9 術前準備
1.皮膚準備，手術前1天先用肥皂及水洗淨頭部，手術當日晨剃光頭髮。也可在手術前夕剃頭。
2.手術當日晨禁食。
3.術前晚可給苯巴比妥0.1g口服，以保證安靜休息。術前1h再給苯巴比妥0.1g，阿托品0.4mg或東莨菪鹼0.3mg肌注。
11 手術步驟
11.1 1.頭皮切口
一般採用雙側前額部髮際內冠狀切口。如採用經翼點入路時，則行額顳部皮瓣切口。
11.2 2.骨瓣開顱
一側視神經管減壓，採用患側前額部骨瓣（圖4.8.1-3A）。1次完成兩側視神經管減壓時，採用雙側前額部骨瓣（圖4.8.1-4A）。經翼點入路時，採用額顳部骨瓣。
11.3 3.硬腦膜切開
爲了準確判定視神經管的位置和切除從顱內端到眶內端的視神經管上部，一般多采用硬腦膜內和硬腦膜外的聯合操作方法。首先切開硬腦膜，沿額葉眶面以腦壓板牽開額葉，找到視神經的顱內段和視神經管的近端或顱內端。然後沿視神經走行切開顱前窩底硬腦膜3cm，再從硬腦膜外將前顱窩底硬腦膜與眶板上面剝開，爲打開視神經管上壁或稱“去頂術”（unroofing）和切除增厚的眶上壁做準備。
11.4 4.視神經管減壓
切除視神經管上半部壓迫性骨質，術者必須十分謹慎、細緻，操作要準確、輕柔，不能稍有失誤。因此，最好在手術顯微鏡下操作。應用高速的微型鑽頭，削薄視神經管的上壁。應指出的是在處理骨纖維結構不良和石骨症病人時，前者視神經管局部骨質多有增厚、變形；後者骨質有硬化性改變。在磨除視神經管骨質時要耐心，不能急於求成，而是一點一點的磨除，直到視神經管上壁僅剩餘一薄層骨質。然後以顯微剝離器在視神經鞘與視神經管內壁之間輕輕分離，再以刮匙或超薄的Kerrison咬骨鉗將視神經管上壁完全切除，即“去頂術”。但外傷性視神經損傷常伴有出血和水腫，故手術時可以切開視神經鞘，使減壓充分。對顱骨纖維結構不良或石骨症視神經管狹窄病人，僅切除視神經上壁。對視神經減壓尚不夠充分，還應以微型鑽繼續磨除視神經管的內側和外側壁，達到視神經管周徑的上方一半（180°）的減壓範圍（圖4.8.1-3B），骨質出血以骨蠟填塞。視神經鞘一般不需切開，避免增加視神經損傷。
石骨症病人常常雙側視神經管同時狹窄，導致兩眼視力減退。由於本病系骨質硬化性改變，視神經被硬化和狹窄的骨管所擠壓，視神經的減壓在操作上較視神經管骨折和顱骨纖維結構不良所致的視神經管受壓更爲困難，手術必須更加細緻、耐心。根據Haines的報道，許多病人術後仍可獲得視力改善。此外，由於本病多爲雙側視神經管狹窄，故雙側減壓術可1次手術完成（圖4.8.1-4B），亦可分期進行。
11.5 5.眶上壁切除
顱骨纖維結構不良、眶上壁和蝶骨嵴骨質增厚病人，常伴有眼球受壓外突和眶上裂組織受壓，眼球運動神經麻痹。此時，亦應切除眶上壁和蝶骨嵴增厚的骨質，進行全面減壓。
11.6 6.關顱
12 術中注意要點
1.視神經管去頂術一般應在手術顯微鏡下耐心、細緻操作，使用的各種手術器械盡力避免直接觸碰視神經，防止術後視力下降。
2.局部骨質增厚和骨硬化的視神經管狹窄病人，視神經管切除減壓的範圍應夠大，除磨除視神經管上壁外，視神經管兩側壁骨質亦應磨除，以減少術後復發。
13 術後處理
開顱術後有條件時，應進行ICU術後監護。無監護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據病情需要每15min～1h測量觀察1次，並認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒後又逐漸惡化，常表示顱內有併發症，特別是顱內出血，必要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。開顱術中出血較多者，術後應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術後應給予吸氧。
麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒後應予牀頭抬高20～30°，以利於頭部血液迴流，減輕水腫反應。
手術切口有引流者，術後24～48h內應嚴密觀察引流量，敷料溼時應及時更換。拔除引流後，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染徵象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。