6 概述
經腹陰道切開分娩術用於剖宮產。剖宮產術到底起源何時，已很難考據。遠在公元前715～672年，古羅馬天主教就頒佈過法令，規定死亡的臨產婦或孕婦，未經剖腹取胎兒者禁止埋葬，這是屍體剖宮產術的起源。至16世紀初，見到有爲活孕婦施行剖宮產的記載。但在以後的300年內，剖宮產孕婦死亡率高達52%～100%，因手術不縫合子宮切口，死亡原因主要爲出血及感染。因爲手術非常危險，所以很少有人施行。至1876年意大利產科醫生波羅（Porro）於剖宮產同時從宮頸上切除了子宮，避免了產後出血及感染，成爲當時處理難產的一大進展。至1882年馬克斯·桑格（Maxsanger）首創了子宮底縱切口及縫合法，減少了出血，促進了癒合還保留了子宮，做出了革命性的貢獻。此手術名爲“保守性剖宮產術”或“古典式剖宮產術”（Classic Cesarena Section）。1907年弗蘭克（Frank）首先應用經腹腹膜外剖宮產，橫切口切開壁層腹膜，再切開膀胱腹膜反折，將壁層腹膜之上緣與髒層腹膜切口之上緣縫合關閉腹腔，然後切開子宮下段，減少了感染性病例併發腹膜炎的機會。至1908年拉茲科（Latzko）設計了從膀胱側窩進入子宮下段的途徑，後經諾頓（Norton）等人改進及描述，就是目前常用的側入式腹膜外剖宮產術。至1940年沃特斯（Waters）又首先找到了從膀胱頂進入子宮下段的途徑，於是產生了頂入式腹膜外剖宮產術。腹膜外剖宮產術，在防止感染上起了重要作用，但其操作複雜，容易損傷膀胱。克羅尼克（Kronig）分析了腹膜外剖宮產的特點是利用非收縮性的子宮下段以及用腹膜遮蓋切口，他應用這些原則於1912年提出切開膀胱子宮反折腹膜，暴露子宮下段而剖宮取胎的術式，即目前應用最廣泛的“子宮下段剖宮產術”。
目前，由於麻醉、剖宮手術技術的提高，輸血的進展，又受到圍生醫學、優生學、計劃生育等方面的影響。剖宮產的死亡率及圍生兒的死亡率均大大降低。剖宮產術已代替了困難的陰道助產術，併成爲諸多妊娠合併症的主要分娩途徑。剖宮產雖然是一種較安全的手術，但可增加出血和感染，也有因子宮切口感染而致產後晚期大出血者，有時需切除子宮，個別危及生命；亦有術中發生意外損傷和麻醉意外的，因此應嚴格掌握手術適應證。
經腹陰道切開分娩術是剖腹後不切開子宮而是切開陰道將胎兒娩出。1906年Joery第一次提出用此法作剖宮產，可避免切開子宮。1978年Garrigues從腹膜外切入陰道，從開全的宮頸口取出胎兒。但此法有可能損傷輸尿管及膀胱，故術中應將膀胱推離較遠。另外此法也易致感染，且一旦陰道切口撕裂，縫合比較困難。若癒合不良將形成較明顯的瘢痕，可能會影響性生活及再次分娩。故此法極少採用。但自20世紀70年代後，陸續有少數病例報告，效果良好（圖11.2.9.4-1～11.2.9.4-6）。
7 適應症
經腹陰道切開分娩術只適用於第二產程中胎頭位置高，若從陰道結束分娩勢必要藉助中位或高位產鉗，而這會對嬰兒產生極大的危險性，故採用此術有絕對適應證。但宮口必須開全，而且完全向上回縮，否則切口將在子宮頸上。
8 術前準備
8.1 1.手術時機的選擇
手術時機選擇是否恰當，直接關係到母、嬰的安全。據統計，急診手術母、嬰病率較擇期手術者高2～3倍，因此，儘可能減少急診手術。一般而言，足月妊娠臨產後，子宮下段已形成、宮口部分開大、產婦尚不覺疲乏、胎兒無缺氧徵象，爲施行手術的最佳時機。
8.2 2.擇期手術的術前準備
①需提前入院，對產前檢查時已有明確的手術指徵，或有可能施行手術的產婦，應在預產期前入院。②積極治療併發症，對有併發症者，應先積極治療，如妊娠高血壓綜合徵，應在經過治療而尚不能完全控制時選擇有利時機手術。孕婦貧血，應檢查原因及糾正貧血。孕婦合併心臟病有心力衰竭時應先控制心衰。合併感染時需積極抗感染等。③積極促胎兒成熟，對胎兒未成熟而又必須分娩的，及時促進胎肺成熟。擇期手術可以在做好一切準備下，待臨產開始後及早手術，亦可在臨產前認爲適合的時機進行。
8.3 3.急診手術前準備
急診手術大都是在產程中遇到了困難，或因妊娠併發症病情突然變化而須立即終止妊娠的，其中一部分因入院較早，多已有相應處理。若爲急診入院，醫生應抓緊時間重點複習病史，做系統體格檢查及必要的輔診檢查，充分估計母、嬰情況，明確手術指徵
8.4 4.具體準備事項
①糾正全身情況，根據不同病情予以相應處理，特別注意糾正產婦脫水，電解質紊亂，積極處理胎兒窘迫。如有失血性休克，應及時補足血容量。②備血，產科出血常常很急且量大，要隨時做好輸血的準備。產前已有出血者應在輸血同時手術，因產前大出血者都需手術纔能有效止血，故不可久待而延誤搶救時機。③備皮，按婦科腹部手術範圍準備。④置導尿管。⑤術前用藥，對感染或可能感染的產婦，應在手術前給予抗生素。對未成熟的胎兒。術前用藥促胎肺成熟。⑥做好搶救嬰兒的準備，包括氣管插管、臍血管注射等。最好有新生兒科醫師參加搶救。
9 麻醉和體位
1.硬膜外麻醉 方法簡單、肌肉鬆弛好，止痛完全，是目前國內首選麻醉。
2.局部麻醉 局部浸潤麻醉和神經阻滯麻醉對母、嬰安全，但肌肉鬆弛不良，止痛不全，情況緊急時可選用。
3.笑氣-氧氣平衡麻醉 對母、嬰無不良反應，止痛及肌肉鬆弛均較滿意，特別適用於有併發症的孕婦，如妊娠高血壓綜合徵、血液病及心臟病等。
傳統體位爲垂頭仰臥位，心臟病或呼吸功能不全者，可取平臥位。爲防止“仰臥位低血壓綜合徵”，應向左側臥傾斜10°～15°，被認爲是最佳體位。
10 手術步驟
10.1 1.腹壁切開
與子宮下段剖宮產相同。
10.2 2.切開膀胱、腹膜反折
推下膀胱與子宮下段剖宮產相似，但下推膀胱的範圍要更廣，下界要更深。
10.3 3.暴露陰道壁
用恥骨牽開器將膀胱向下完全牽開，正確瞭解子宮下段與陰道上段的界線，顯露陰道前壁上段至少要4cm。該處可見陰道壁呈球樣膨起，且表面有特殊光澤，此爲作切口的部位。
10.4 4.切開陰道，娩出胎兒、胎盤
在陰道壁的上述部位中間，先橫行切開一個小口，術者伸入示指引導下，以鈍剪刀向兩側弧形延長切口，其長度以能娩出胎頭爲度。一般用單葉產鉗置胎頭前方向上撬出胎頭，亦可用雙葉產鉗將胎頭牽出。胎盤等待自然剝離後娩出。陰道切緣以艾利斯鉗夾住、提起。
10.5 5.縫合陰道及盆腔腹膜
用1號鉻制腸線間斷、全層縫合陰道壁，防止切口滲血。膀胱剝離面經徹底止血後復位，以細絲線或0號鉻制腸線連續縫合腹膜反折。
10.6 6.縫合腹壁
同子宮下段剖宮產術。
12 術後處理
經腹陰道切開分娩術術後做如下處理：
12.1 1.一般處理
除觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓外，特別要注意陰道流血及腹部傷口情況，定時按摩子宮，促進宮縮，壓出宮腔積血。
12.2 2.應用縮宮劑
術後輸液時，每日應用縮宮素10U，連續2～3d，對改善子宮收縮、促進術後恢復和減少出血均有利。
12.3 3.體位
術後平臥6h即可改爲半臥位，鼓勵早期下地活動。一般術後24h即可起牀下地走動。
12.4 4.輸液
手術後一般不需禁食，但在肛門尚未排氣前暫進流質飲食，故需適量補液。排氣後改進半流質，酌情決定是否輸液。
12.5 5.留置尿管
原則上術後可不必留置尿管，必要時酌情留置12～24h。
12.6 6.抗生素預防感染
迄今尚無統一看法，應根據產婦的情況如術前肛門指檢或陰道檢查的次數、產程長短、胎膜早破、有無併發症等來決定是否應用。若需用藥，則主張選用廣譜抗生素，要求量足、療程短、且在術前即用第一次，維持2～3d即可。