7 概述
解剖第3肝門巨大肝海綿狀血管瘤切除術用於肝海綿狀血管瘤的手術治療。 緊貼腔靜脈的肝臟海綿狀血管瘤切除，採用先解剖第3肝門，使瘤體與腔靜脈分離，然後在肝門阻斷下切肝，是保證切肝時不損傷腔靜脈，又能有效地控制第2肝門的手術方法。本術式主要介紹右三葉及左三葉血管瘤切除。
9 術前準備
1.做肝功能、三抗、甲胎蛋白、生化、凝血機制、心電圖、肺功能、胸片、胃鏡等檢查。
2.肝臟影像學檢查，瞭解瘤體與肝門的關係，特別健側肝靜脈與肝門受侵犯情況。
3.進行保肝及注射維生素K11等治療。備血根據瘤體大小、位置、有無經導管肝動脈栓塞術（TAE）及肝動脈結紮等治療來決定備血量。
11 手術步驟
11.1 1.切口
切右肝右肋緣下切口，從劍突下至右腋中線，必要時可延至左肋下。切左肝肋下“人”字形切口。開腹應十分仔細，防止損傷緊貼腹膜的瘤體造成大出血，特別已做過TAE或肝動脈結紮者。以右側瘤體左側進腹，左側瘤體右側進腹爲宜。
11.2 2.探查
絕對防止因探查致使瘤體破裂造成大出血，應儘量減少探查人數，如有粘連應暫停全面探查，待粘連分離後再進行。注意瘤體大小、侵犯肝臟範圍、與尾狀葉關係，特別注意第1、2肝門受侵情況、瘤體與周圍臟器的關係、健側肝臟代償情況。
11.3 3.右三葉及尾狀葉肝血管瘤切除
（1）右肝動脈結紮。患側肝動脈結紮後瘤體變軟縮小，便於分離粘連及肝周韌帶。如結紮動脈有困難可在肝門阻斷下分離。
（2）肝周韌帶處理。切斷縫扎肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶、冠狀韌帶、肝腎韌帶。分離各韌帶要仔細，特別冠狀韌帶必須在裸區內進行，裸區內皆爲疏鬆組織，可用手指輕輕推開，分離至脊柱右側，切忌分破瘤體，一旦破裂忌用血管鉗鉗夾，以免造成更大撕裂，如瘤體纖維化程度高可用縫扎止血，纖維化程度底、瘤壁薄者不能縫扎，可用鹽水墊覆蓋，用手壓迫，儘快遊離肝臟並切除瘤體。
（3）第3肝門的處理。此爲本手術的關鍵，操作步驟及注意點：①從肝後腔靜脈最下緣開始，將瘤體向左上推開，儘可能顯露肝下腔靜脈，剪開腔靜脈表面的後腹膜，沿瘤體與腔靜脈之間逐漸行銳性及鈍性分離，必須在直視下進行，不能損傷肝短靜脈、腔靜脈及瘤體。②肝短靜脈位於腔靜脈左右兩側4～8支，其中右後側肝短靜脈較粗，直徑可達1.5cm。處理肝短靜脈應將其周圍疏鬆組織推開，看清走向及管徑後方可用密氏鉗引4號線結紮腔靜脈端，再兩端鉗夾後切斷、結紮，較粗靜脈4號線縫扎，縫扎時動作要輕巧防止撕裂（圖1.10.5.2-1）。③處理一支後繼續沿腔靜脈壁向上向內分離，用同樣方法逐一切斷結紮全部肝短靜脈，殘端結紮線頭要注意保護，防止由於摩擦及吸引器的吸引致使線頭脫落發生出血。④當分離到第2肝門時注意右、中肝靜脈，肝靜脈在進入下腔靜脈段較粗，能看到血管的下緣，很難看清整個管徑，因此肝靜脈可暫不處理，待在瘤體切除中處理。⑤術者的左手伸入到瘤體的後面將瘤體托住，此時瘤體位於掌側，腔靜脈位於背側，瘤體與腔靜脈完全分離。
（4）膽囊處理。瘤體常已侵犯膽囊牀，故應一併將膽囊切除，在膽囊管切斷縫扎後於膽囊頸部做適當分離，暫不必將膽囊切下，可在切除瘤體時一併切除，以減少瘤體損傷的可能。
（5）瘤體切除。肝門阻斷後術者左手伸入瘤後托住瘤體掌握切除方向並能避免腔靜脈的損傷，主要步驟及注意點：①距瘤體1cm做切線，鈍性分開肝實質，沿瘤體內側緣逐一切斷結紮血管及膽管（圖1.10.5.2-2）。②切至第1肝門時用手術刀柄將瘤體向右側分離避開左肝門，從肝門分出進入瘤體的細小管道皆應妥善結紮。一直分離到膽囊牀部位，在確認爲右肝門後距門靜脈、肝總管1.5cm處鉗夾切斷縫扎（圖1.10.5.2-3）。③第2肝門的處理在瘤體大部分切除後進行，術者左手儘可能靠近第2肝門托住瘤體，拇指在第2肝門前方，這樣能有效地控制三根肝靜脈，沿瘤體最上緣仔細分離，用刀柄將瘤體向下方順肝靜脈走向輕輕推開，顯露部分靜脈後在位於瘤後食指的引導下於右肝靜脈的根部用7號線縫扎，必須全管徑地縫扎，縫針不能穿入腔靜脈，於腔靜脈端再雙重鉗夾後切斷結紮。中肝靜脈常與左肝靜脈合幹進入下腔靜脈，因此儘可能遠離會合部，先縫扎再雙重鉗夾後切斷結紮（圖1.10.5.2-4）。④肝斷面在肝門阻斷鬆解後仔細檢查出血及膽漏，縫扎要特別仔細，不要損傷肝門部管道，特別是膽管，斷面對攏縫合或網膜覆蓋（圖1.10.5.2-5）。
11.4 4.左三葉及尾狀葉肝血管瘤切除
（1）左肝動脈結紮後分離切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶、左右三角韌帶、肝胃韌帶、肝結腸及肝腎韌帶，由於瘤體巨大分離左三角韌帶時有困難，鉗夾切斷時避免損傷脾、胃及瘤體，左三角韌帶殘端7號及4號線雙重結紮，如無法分離到左三角韌帶，可留部分肝組織，待瘤切除後再處理。膽囊處理與右三葉肝切除相同，與瘤體一併切除。
（2）瘤體切除。由於肝十二指腸韌帶的阻礙，一般無法在瘤外經腔靜脈左側處理肝短靜脈，也可經腔靜脈右側解剖，切斷、結紮所有肝短靜脈，但常由於瘤體除侵犯左、中肝靜脈外，還緊貼右肝靜脈，在切除中較易損傷，因此保留右側肝短靜脈，保證右肝血液迴流十分重要，故採用在切肝時肝內切斷結紮肝短靜脈。瘤體切除注意以下幾點：①肝門阻斷後術者位於左側左手伸入瘤後托住瘤體，距瘤體1cm切開肝實質，再用刀柄沿瘤體做鈍性分離，進入瘤內的細小管道切斷結紮（圖1.10.5.2-6）。②分離至第1肝門時常由於巨大瘤體的推移解剖位置常有變異，可用刀柄儘可能沿瘤體向左側分離，所遇細小管道皆要妥善結紮，必須分離到肝十二指腸韌帶左側相當於左縱溝部位，將左門靜脈、左肝管及左肝動脈一併切斷縫扎（圖1.10.5.2-7）。③處理肝短靜脈時儘可能將肝切面分開，沿腔靜脈表面分離，肝短靜脈兩端鉗夾後切斷，腔靜脈端雙重結紮，使瘤體與腔靜脈分離直達第2肝門（圖1.10.5.2-8）。④術者左手經肝斷面儘可能緊貼第2肝門托住瘤體，拇指在前控制左、中肝靜脈，並將瘤體向下牽引，沿瘤體最上緣切開用刀柄鈍性分離顯露部分肝靜脈，在術者示指指引下用7號絲線縫扎左、中肝靜脈，再雙重鉗夾後切斷結紮，瘤體完整切除（圖1.10.5.2-9）。⑤檢查肝斷面如有出血及膽漏行“8”字縫扎，肝斷面對攏縫合，肝門部位不能縫合過緊，以免影響保留肝血循環。
12 術中注意要點
12.1 1.術中大出血
主要發生在以下情況
（1）探查時強行分離粘連使瘤體撕裂或手法不當直接損傷了瘤體。探查應儘量減少人數，如有粘連則在肝動脈結紮粘連分離後進行。
（2）分離韌帶時損傷瘤體。瘤周有諸多韌帶又都緊貼瘤體需分離，必須在肝動脈結紮瘤體變軟縮小後進行，冠狀韌帶位置較高，應在其他韌帶及粘連分離後能將瘤體向下推移充分顯露的情況下進行。一旦瘤體破裂縫扎又不能止血時即用幹紗墊覆蓋,局部用手壓迫止血，儘快分離切除瘤體。避免出血不止反覆縫扎，最終因出血過多致使處理被動。
（3）捅破肝短靜脈。這是最常發生大出血的原因，預防的關鍵是處理每一根靜脈必須在直視下進行，看清血管的周徑及方向，一旦捅破不能盲目用血管鉗鉗夾，以免造成更大撕裂，此時術者用左手手指捏住出血部位，吸淨積血，待看清後再用血管鉗鉗夾或用辛氏鉗連同部分腔靜脈壁鉗夾後再處理。
（4）肝靜脈損傷。在第2肝門分離瘤體時可能發生肝靜脈壁撕裂，如不能及時控制則出血較多，嚴重者可危及生命，因此第2肝門的處理必須在第3肝門處理完畢，瘤體已大部切除後進行，術者左手於瘤後緊貼第2肝門，拇指在前，如有出血可用示指及拇指捏住裂口控制出血，如爲患側肝靜脈撕裂，則在示指指引下用7號絲線於靜脈根部縫扎，如爲健側肝靜脈，則左手示指向上頂住血管以減緩出血速度，看清裂口用5-0無損傷線縫合。
（5）肝短靜脈殘端結紮線頭脫落，線頭脫落後靜脈回縮，表現爲腔靜脈壁上一出血孔，術者用手指堵住出血孔，用辛氏鉗鉗夾部分腔靜脈，再用無損傷線縫合。較粗的肝短靜脈結紮後應再縫扎。
12.2 2.肝門血管受阻
最常見有兩個原因：肝門部血管損傷；肝切面對攏縫合後壓迫肝門血管。前者不能發生，在切除瘤體時必須注意解剖關係，決不能誤傷肝門部主要管道。後者由於瘤體切除後保留肝臟肝門血管皆已顯露，肝斷面對攏縫合後極易受壓，特別是肝靜脈，縫合後除注意肝臟顏色外還應檢查肝實質的張力，如張力大提示肝靜脈流出道受阻，應將相應部位縫線拆除，徹底止血後局部用大網膜或明膠海綿覆蓋。