2 基本信息
《結核性胸膜炎臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年2月19日《衛生部辦公廳關於印發呼吸內科專業8個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕28號）印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發呼吸內科專業8個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕28號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了肺膿腫、急性呼吸窘迫綜合徵、結核性胸膜炎、慢性肺源性心臟病、慢性支氣管炎、特發性肺纖維化、胸膜間皮瘤和原發性支氣管肺癌等呼吸內科8個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年二月十九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、結核性胸膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南–結核病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2.體徵：有胸腔積液體徵。
4.胸腔積液檢查：
（2）腺苷脫氨酶（ADA）大於45U/L，胸液ADA與血清ADA比值大於1。
6.胸膜活檢：胸膜組織有典型的結核性病理改變即可確診。內科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位，可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南–結核病分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.抗結核治療，療程一般爲6–12個月。
2.胸腔穿刺抽液：應儘早積極抽液，每週2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。
3.糖皮質激素的應用：急性結核性滲出性胸膜炎者中毒症狀較嚴重，胸腔積液較多，可在化療和抽液治療的同時應用潑尼松治療，每日15–30毫克，每天1次口服，待體溫正常，全身中毒症狀消除，胸液逐漸吸收後逐漸減量，一般療程不超過4周。對胸膜炎已轉爲慢性者，不宜使用激素治療。
4.對症支持治療：退熱、止咳、吸氧等。
4.1.4 （四）標準住院日爲10–14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD–10：A15.6,A16.5結核性胸膜炎疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2） 肝腎功能、電解質、血沉、血糖、C反應蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚體、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、血氣分析、血腫瘤標誌物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（4）PPD皮試；
（6）胸液檢查：常規、生化、結核抗體（ATA）、腺苷脫氨酶（ADA）、腫瘤標誌物、乳糜試驗、塗片找抗酸桿菌、培養分支桿菌、普通致病菌培養+藥敏、細胞學檢查、TB-DNA噬菌體法（血性胸液除外）。
2.根據患者病情可選擇：痰普通致病菌培養、痰找癌細胞、細胞免疫指標、風溼性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。
4.1.7 （七）出院標準。
3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區<2cm，不能定位抽液。
4.1.8 （八）變異及原因分析。
1.伴有影響本病治療效果的合併症，需要進行相關診斷和治療，導致住院時間延長。
2.胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或爲包裹、分房分隔積液，或結核性膿胸、膿氣胸併發支氣管胸膜瘻者等轉入相關路徑。
4.2 二、結核性胸膜炎臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲結核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：10–14天
時間 | 住院第1–3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 進行病情初步評估 □ 完成病歷書寫 □ 完善常規檢查，血常規、尿常規、大便常規、出凝血功能、生化、肝腎功能等 □ 胸腔穿刺抽液瞭解胸水性質，有條件者胸膜活檢，必要時胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 根據病情選擇其他檢查以鑑別其他感染性疾病、腫瘤性疾病、風溼性疾病所致胸腔積液 □ 根據病情應用藥物及對症、支持治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 按結核性胸膜炎常規護理 □ 二/三級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規、出凝血功能、生化、肝腎功能、術前傳染病篩查等 □ 胸腔穿刺術 □ 痰塗片找抗酸桿菌×3 □ 痰培養分支桿菌 □ CRP □ 血氣分析 □ 血腫瘤標誌物 |
主要 護理 工作 | □ 入院處理與護理評估 □ 衛生健康宣教 □ 評估患者各項資料：生理、心理、環境、社會關係、健康行爲等並作好記錄 □ 按醫囑執行各項治療 □ 住院治療過程及出院計劃解說 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |
簽名 |
時間 | 住院第4天 | 住院第5–7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察PPD皮試結果 | □ 觀察PPD皮試結果 □ 明確診斷的制定抗結核方案並開始治療 □ 未能明確診斷的試驗性抗結核治療 □ 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 □ 必要時科內討論、以及院內會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 按結核性胸膜炎常規護理 □ 二/三級護理 □ 普食 □ 胸腔閉式引流術後護理 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 按結核性胸膜炎常規護理 □ 二/三級護理 □ 普食 □ 胸腔閉式引流術後護理 □ 抗結核治療 臨時醫囑： □ 胸腔穿刺抽液術（必要時） |
主要 護理 工作 | □ 住院基礎護理 □ 協助醫生完成胸腔穿刺、胸膜活檢、胸腔引流置管等各項檢查、治療並落實檢查、治療前後健康教育 □ PPD皮試結果觀察以及皮膚護理 □ 胸腔穿刺術護理工作，解釋病情 | □ 胸腔引流置管計量與護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |
時間 | 住院第8–13天 | 住院第14天（出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 置管引流積液者觀察置管引流通暢情況 | □ 出院教育 □ 填寫首頁 □ 出院小結觀察 □ 出院後隨診及用藥健康教育 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 按結核性胸膜炎常規護理 □ 二/三級護理 □ 普食 □ 胸腔閉式引流術後護理 □ 抗結核治療 臨時醫囑： □ 胸腔穿刺抽液術（必要時） | 出院醫囑： □ 抗結核治療，用藥指導。療程及門診隨診 □ 必要時門診複查或專科歸口治療 |
主要 護理 工作 | □ 胸腔閉式引流護理 | □ 胸腔閉式引流拔管後護理 □ 出院後隨診及用藥健康教育 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 |
簽名 |
