6 概述
髕骨位於膝前皮下，直接暴力和股四頭猛烈收縮的間接暴力均可造成髕骨骨折。粉碎骨折主要由直接暴力造成。橫斷骨折絕大多數由間接暴力所致。近心骨折塊向近端移位程度愈大，說明髕骨兩側股四頭肌腱擴展部撕裂愈重。加壓外固定可使骨折整復和牢穩固定，有利於早期功能活動（圖3.3.4-1）。
7 適應症
加壓外固定治療髕骨骨折適用於：
2.火器性骨折。
3.重度燒傷伴有骨折，外固定器治療既可爲骨折提供牢穩固定，也便於觀察治療創面，防止植皮區受壓和關節瘢痕攣縮。
4.伴有多發傷的開放性骨折或多發骨折，骨外固定可迅速將骨折制動，可減輕疼痛和減少進一步失血的危險，有利於抗休克和爭取時間對威脅病人生命的損傷施行手術。
5.有廣泛軟組織擠壓傷的閉合性骨折，不適應作切開復位內固定，使用經皮穿針外固定可避免夾板、石膏或手術加重軟組織損傷。
6.骨折伴有骨缺損者可用牽伸固定法保持傷肢長度，以便日後修復骨缺損。
8 手術步驟
8.1 1.穿針
在局麻下進行。先向關節腔內注入1%普魯卡因10ml，10min後將關節內積血抽出。助手用雙手拇、示指固定髕骨，用尖刀片在髕骨側緣皮膚戳刺約4mm小口，用直徑1.5～2mm克氏針由外側向內側穿針。進針點要落在髕骨側緣的中點，近心和遠心骨折塊上的鋼針要和髕骨縱軸垂直並相互平行。如髕骨下端粉碎而難以穿針，則可選擇髕下韌帶附着部穿針（圖3.3.4-2）。
8.2 2.復位與加壓固定
組裝外固定器後，擰緊固定夾頂端螺釘。螺桿與皮膚的間距以3cm爲宜。按摩股四頭肌使之鬆弛，然後用雙手大魚際推壓矯正側方移位，再以上骨折塊爲動點，通過加壓使上骨折塊下移復位，同時將膝關節做小幅度伸屈活動並從前側按壓髕骨，使骨折的關節面平整對合，最後加壓固定。
9 術後處理
1.觀察傷肢遠端血液循環、知覺與活動度，以瞭解有無併發血管與神經損傷。如術後立即出現神經或血管傷，則應放棄外固定治療或更換平面重新穿針固定。
2.適當抬高傷肢，以減輕腫脹。必要時，可通過外固定器將傷肢懸吊。
3.定期更換敷料，保持皮膚針孔部清潔乾燥及外固定器的清潔。根據病情需要，可在術後使用抗生素數日。
4.用支具或託板防止足下垂，託板可連接於外固定器。
5.儘早開始練習穿針部位上下的關節活動。如全身情況允許和固定有足夠的穩定性，則應鼓勵病人早日扶拐下地練習部分負重行走。早期無痛性活動，有利於骨癒合和功能恢復。功能鍛鍊強度要小，關節活動幅度要大而頻率要低。嚴禁快速伸屈關節，否則易拉傷肌肉。
6.鋼針與皮膚界面應無張力，否則應予寬鬆切開，以免皮膚壓迫壞死。
7.如採用加壓固定，術後數日須再適當加壓1次，以使骨斷端緊密接觸和保持牢固固定。但在骨折初步癒合後可減少鋼針與連接杆的數量，降低固定剛度，以減少應力遮擋的不利作用。
8.針道感染是最常見的併發症，應根據感染程度採取不同措施，包括暫時停止功能鍛鍊，抬高患肢休息，全身或局部應用抗生素，及時清除分泌物與保持針孔皮膚乾燥。如針孔部皮膚有張力，則應立即切開減張，感染嚴重者須切開引流。固定針已鬆動而仍需繼續固定時，多須另選一適合部位重新穿針固定，但應距原針道至少3cm。
9.外固定器留置時間取決於治療需要，成人骨折一般須固定10～14周，兒童平均6～8周。但在拆除外固定器前，必須攝X線片檢查骨癒合情況，骨折已臨牀癒合和X線片顯示有明確的骨痂連接，方可拆除外固定器。
10.拆除固定針的方法因針的直徑不同而異，一般是在門診拆除固定針。但螺紋固定釘的釘道大，應在手術室拔釘，有釘道感染者尚須用抗生素液沖洗釘道，必要時予以適當刮剔，保持釘道引流通暢。其後用石膏夾板局部保護4周，以防再骨折。
10 併發症
1.針道感染 這是最常見的併發症，其原因主要是固定針鬆動，針-骨界面和針-皮膚界面不穩定。針道周圍軟組織受週期性動態應力刺激和對炎性反應處理不當，亦是造成針道感染的原因。單平面半針固定和骨斷端間隙存在者，固定針-骨界面應力明顯大於單平面雙側及雙平面外固定，固定針鬆動和針道感染發生率亦明顯高於後者。
2.神經與血管損傷 其原因除穿針時直接損傷外，尚可因血管神經緊貼針旁而受到緩慢蝕損。預防在於手術醫師熟悉肢體切面解剖。如脛前動脈和腓深神經在小腿下1/2的範圍並行，穿針時應從前內向外側，與牀面成30°，即不易損傷脛前動脈與腓深神經。
3.骨折延遲癒合 這和高剛度外固定減少骨斷端應力刺激有關，外固定器剛度與應力遮擋作用成正相關。如外固定器固定剛度不足以維持骨斷端牢穩固定，則骨折亦不能正常癒合。骨折復位程度影響癒合速度，文獻報道解剖復位者癒合時間爲4.4個月，非解剖復位者爲7.4個月。防治方法在於解剖復位，根據骨折不同程度提供最適合的固定剛度。
4.肌肉或肌腱損傷 單平面雙側和雙平面雙側及環式外固定器，固定針都須橫貫肢體，穿過肌肉或肌腱而限制肌肉的伸縮，功能鍛鍊不當將造成肌肉拉傷，炎症反應及漿液性滲出液沿鋼針溢出，這既增加針道感染機會，也可能導致肌腱斷裂或肌肉纖維化。因此，使用橫貫穿針骨外固定時必須控制活動強度與活動量，以減輕肌肉拉傷。
5.其他併發症 包括再骨折、骨筋膜室綜合徵、斷釘及關節活動功能障礙等。如嚴格執行操作技術，正確進行術後治療，這些併發症是可以避免的。