加壓髓內針

1 拼音

jiā yā suǐ nèi zhēn

2 英文參考

intramedullary compression nail

3 手術名稱

加壓髓內針

4 分類

骨科/骨折內固定/加壓內固定的應用

5 ICD編碼

79.3004

6 概述

加壓髓內針是20世紀60年代末期發展起來的一項骨折內固定技術。它實際上是一種髓腔內加壓鋼板，可使骨折兩端緊密相嵌，這也是區別於其他種類髓內針的顯著特點。

髓內針的橫截面呈四邊形，兩側壁有若干個直徑4.5mm的橫孔，允許直徑4.5mm螺紋釘通過。針頂部有4個略粗的斜孔，允許直徑6.5mm的加壓螺釘通過。各橫孔和斜孔之間的距離爲15mm。髓內針長30～40cm，可根據骨折的部位及類型挑選。髓內針配有與其橫孔距相等的T形輔助架。在手術操作時可穩定骨折端並引導鑽頭準確進入髓內針橫孔。它既是臨時的外固定架，又是導向器。加壓過程的完成是利用一個彈性加壓器，將它置於骨折近段髓內針頂端，收緊加壓器時，通過髓內針將牽引力傳到骨折遠段橫行細螺紋釘上，使骨折遠斷端向近斷端靠攏並嵌緊，與使用加壓器的加壓鋼板原理相似，但它不是一側加壓爲主，而是雙側對稱加壓。

髓內針還有直徑爲10.5mm者，可供特殊情況下使用，如髓腔過窄及肱骨骨折等。最短髓內針爲20cm長，可用於股骨上段橫行骨折。最長可達60cm，使用它同時可做膝關節融合術後的內固定。

這種四邊形髓內針與圓形的髓腔相嵌，有利於髓腔內的血液供應。髓內針的強度比股骨幹高1.1～1.8倍，3根細螺紋釘的強度與髓內針強度相等。其他生物學指標與骨近似。髓內針均在髓腔內，避免了一般髓內針外露部分引起的疼痛、關節活動受限及針端形成滑囊腫的缺點。粉碎性骨折、髓腔較寬部位的骨折，如股骨幹中下1/3骨折也可使用。

此外，Ritter和Mittelmeier等發明的髓內加壓釘，使用了簡單的內加壓系統，它基於皮質骨支持的鎖釘和軸向植入的加壓螺釘，可以提供強大的加壓能力（圖3.2.2.3-1）。

7 適應症

加壓髓內針適用於：

1.主要用於股骨幹骨折。包括股骨乾粉碎性骨折，多段骨折，中下1/3骨折延遲癒合、不癒合、畸形癒合；也可用於其他內固定方法失敗的骨折和病理性骨折。

2.可用於肱骨幹及脛骨骨折。

3.如骨折爲橫行、短斜行、短螺旋形或蝶形，用此髓內針加壓作用更明顯。

4.膝關節、踝關節融合術。

8 禁忌症

1.骨質疏鬆病人，可因骨質疏鬆而使髓內針及螺紋釘極易鬆動，因而不僅起不到加壓作用，還易造成骨質破損。

2.兒童因骨本身塑形能力強，應用閉合復位及外固定往往能達到滿意效果，骨折端稍有畸形也可自行矯正。使用髓內針容易損傷骨骺，影響骨的生長，故不宜用此種髓內針治療。

3.有感染傾向者，特別是傷口污染較重的開放性骨折病人；火器造成的骨折也不能立即使用此方法。

9 麻醉和體位

連續硬膜外麻醉或氣管插管經脈複合麻醉。病人仰臥位，患側臀部墊高，使身體與手術檯成45°。使用牽引牀則更利於復位和固定。

10 手術步驟

手術可開放復位，也可閉合復位。牽引牀更適於閉合穿釘技術。下面主要介紹開放復位穿釘技術。

1.股骨幹上1/3骨折時，用大腿後外側切口（圖3.2.2.3-2）。

從大腿外側肌間隔進入，顯露骨折端（圖3.2.2.3-3）。

若中段或下1/3骨折，則用大腿前外側切口（圖3.2.2.3-4）。

從股直肌和股外側肌之間進入，顯露骨折端（圖3.2.2.3-5）。

然後，需在大粗隆頂端做一補充切口（圖3.2.2.3-6）。

2.加壓器、髓內針及輔助架（圖3.2.2.3-7、3.2.2.3-8）。

將彈性加壓器試行旋入髓內針頂端。

仔細檢查輔助架上的橫孔是否與髓內針橫孔在同一水平面（圖3.2.2.3-7）。

3.擴大髓腔  利用補充切口在大粗隆頂的內側，用直徑13mm的長鑽頭開通骨皮質及髓腔，並穿過骨折端（圖3.2.2.3-9）。

如爲股骨下段骨折，也可從骨折端分別向遠段及近段的髓腔擴孔（圖3.2.2.3-10）。

4.放入髓內針  用手將髓內針從大粗隆開孔處向下放入（圖3.2.2.3-11）。

如感覺髓腔有狹窄，可反覆磨鑽髓腔。決不能用錘子把髓內針打入髓腔。如果用錘子強行打入，會造成髓內針卡在髓腔內而進退兩難，同時也容易使橫孔變形無法使用。髓內針頂端與大粗隆平齊即可（圖3.2.2.3-12）。

5.安裝輔助架及骨皮質鑽孔  將輔助架橫杆的一端插入加壓器，在輔助架橫孔的引導下，用直徑4mm，長15cm的鑽頭鑽通骨折遠段外側骨皮質，並使其骨孔與髓內針橫孔相通，然後再鑽透對側皮質（圖3.2.2.3-13）。

鑽頭留在原位，起穩定骨折端的作用。以輔助架橫孔爲標誌逐個在骨折遠段鑽孔，都要鑽通對側皮質。

6.旋入螺紋釘固定骨折遠段  在已鑽孔的位置，擰入直徑4.5mm的螺紋釘，使骨折遠段與髓內針緊密固定（圖3.2.2.3-14）。

7.加壓  緊縮髓內針頂端的加壓器，便可使骨折遠端向近端靠攏，嵌壓。直視下可觀察到加壓效果（圖3.2.2.3-15）。

8.固定骨折近段  按骨折遠段方法，於骨折近段分別逐個鑽孔，擰入相同的螺紋釘，從而使骨折近段也與髓內針緊密固定（圖3.2.2.3-16）。

9.取下輔助架及加壓器  將滯留在骨折遠段的長鑽頭退出，換1枚螺紋釘擰入該孔，最後取下輔助架和加壓器（圖3.2.2.3-17）。

11 術中注意要點

1.如果骨折端不需要加壓，先用長鑽頭鑽入骨折近段，再用另一長鑽頭鑽入骨折遠段，用這兩個鑽頭穩定骨折及輔助架。再用18cm長鑽頭在骨折遠近段分別鑽孔，擰入螺紋釘後，退出鑽頭再換上螺紋釘。螺紋釘切不可用錘子擊入。

2.骨皮質鑽開後，如果尋找髓內針橫孔有困難，可將輔助架移開，用探深器沿鑽開的一側皮質孔向上或向下探明髓內針橫孔位置，然後調整鑽頭位置通過此孔穿過髓內針橫孔至對側皮質後，再放輔助架。這樣其他橫孔的位置就容易確定了。

3.如果需要做骨延長，可先將鑽頭打入骨折近段，撐開骨折端，於骨折裂隙處再行植骨或填入其他生物材料，則骨即可延長，然後再擰入遠段螺紋釘。

4.如果要短縮骨的長度，則先將鑽頭鑽入骨折遠段，擰入螺紋釘，於骨折端切除部分骨質後，再行加壓，骨即短縮。再擰入近段螺紋釘。

5.使用髓內針的長度及螺紋釘的數目，可根據骨質部位及類型決定。但髓內針最短不得＜20cm，骨折端兩側不少於3枚螺紋釘。

6.如果合併股骨粗隆下骨折或股骨頸骨折，需要利用髓內針頂端斜行孔將螺釘旋入股骨頸時，則需使用X線機在電視監視下進行。此時應使用直徑14.5mm的髓內針。斜孔用6.5mm的加壓螺釘。第1枚螺釘應位於股骨頸偏上方，矯正骨折旋轉畸形後，再打入其他螺釘（圖3.2.2.3-18）。

12 術後處理

術後應用有效抗生素預防感染，早期開始等長收縮並逐漸進行關節屈伸活動，但不可做直腿抬高動作。新鮮橫斷骨折病人術後2周可扶拐少量負重下地活動。其他類型的骨折可根據具體情況適當延長臥牀及下地活動時間。棄拐行走要根據術後X線片上所顯示的骨折癒合情況而定，一般術後3個月到半年骨折可達骨性癒合。

術後數月可發現螺紋釘及髓內針有鬆動跡象，這有利於骨痂的形成及骨折後力線重新排列。

13 併發症

1.開放性骨折應用加壓髓內針應非常慎重。此類骨折如用髓內針固定，其感染率可高達10%。一旦發生感染，必須將髓內針拔除，並清除死骨及肉芽組織，充分引流，大量應用有效抗生素，感染才能控制。而且骨折常延遲很長時間，甚至數年之後才能癒合，肢體功能將受到嚴重影響。

2.病人負重後，有時螺紋釘彎曲、變形甚至折斷。這是螺紋釘與股骨幹不垂直造成的。

3.股骨幹下1/3骨折，術中要注意勿損傷腓總神經，如過分牽拉可造成足下垂。

4.骨折延遲癒合。這往往是骨膜剝離廣泛造成的。因此，除骨折端外，其餘部位的外骨膜不要剝離。