弧形髓內針（Ender針）內固定術

1 拼音

hú xíng suǐ nèi zhēn （Ender zhēn ）nèi gù dìng shù

2 註解

弧形髓內針（ender針）內固定術

弧形髓內針又稱ender針，是髓內針的一種，其優點是：利用多根弧形具有一定彈性和硬度的髓內針插入髓腔，達股骨頸部，呈扇形散開，可有效地控制骨折端的活動。尤其對老年人，由於患肢可早期活動，縮短了臥牀時間，從而減少全身併發症；應用弧形髓內針內固定，手術時間短，失血少，創傷小，切口遠離骨折部位，因而感染的危險性較其它內固定方法爲少。其缺點是多根弧形針對控制骨折端旋轉能力仍嫌不足，尤其對嚴重骨質疏鬆的病人，固定常不牢固；同時，也有早、晚期併發症發生，不容忽視。

3 手術圖解

⑴打入器

⑵拔出器

⑶彎針器

⑷骨孔擴大器

⑸弧形髓內針

圖1　弧形髓內針及其打拔器械

⑴切口

⑵鑿開骨槽

⑶進針

圖44-37　弧形髓內針固定術

4 適應證

1.股骨頸基底部骨折、股骨轉子部骨折，股骨轉子下骨折；

2.股骨幹骨折，內收肌結節上5cm以上之股骨下段骨折。

5 禁忌證

1.股骨轉子部不穩定性骨折；

2.嚴重骨質疏鬆，弧形針容易在髓腔內移位；

3.對青壯年，一旦發生膝關節功能障礙或下肢外旋畸形等併發症，後果嚴重，應視爲相對禁忌證。

6 術前準備

1.弧形髓內針直徑爲3、4、5mm三種規格，長度在33～39cm之間，呈弧形自然彎度。針尖爲鈍圓形，針尾呈扁平形，與打入器吻合，針尾中央圓孔備拔針用。術前須準備打入器、拔出器、彎針器及骨孔擴大器等[圖1]。

2.術前應根據健側x線片所測髓腔狹窄部寬度（成人平均10.5mm）和股骨長度選擇適宜的髓內針，並須多備幾套，以便術中選用。

3.術前根據年齡及骨折移位情況，採用皮膚牽引或骨牽引。

7 手術步驟

1.復位　病人仰臥於骨折整復臺上，行手法復位後患肢外展30°，內旋15～20°，雙足固定於足託上。攝正側位x線片，或用電視x線機監視，證實復位滿意，即力爭達到解剖復位或接近解剖復位，側位片上前傾角不大於10°（參見股骨頸三翼釘內固定術）。

2.切口、顯露　在股骨內髁上，相當於髕骨上緣平面，向上作縱切口，於股內側股與內收大肌之間分離，將股內側肌牽向前外側，顯露股骨下端內側骨皮質。於內收肌結節上方約3釐米處的骨膜上有膝內上動、靜脈通過，應注意保護或結紮[圖44-37 ⑴]。

3.鑿開骨槽　於股骨內髁上2釐米，股骨內壁與後壁皮質骨交界處，鑿一長方形骨槽，約1×2cm³大小。注意不宜偏前，以防止打尾摩擦股四頭肌腱，也不宜偏後，以免損傷股動脈[圖44-37 ⑵]。

4.進針　根據x線片所顯示的股骨頸長度和頸幹角大小，將所選弧形針近端7～9cm處彎成135°～145°，每根相差2°～3°，針遠端2～3cm處也稍彎曲約5°。置入第1根弧形針，弧度向內，以旋轉方式插入。當進入無髓腔段時可有阻力感，此時裝上打入器將針錘入，錘入時有實質感。當第2、3根針插入至無髓腔段時，每根針尾應以上一根針爲軸旋轉12°～15°，針前端前傾10°～15°，使3根針進入股骨頸時呈扇形散開，可防止骨折部旋轉，並防止針在髓腔內互相嵌頓。針尖直達股骨頭關節面下0.5cm左右，針尾留0.5cm長度，針尾扁平部應密貼骨皮質。針的數目，以能將髓腔嵌緊爲宜，一般爲2～4根[圖44-37 ⑶]。

5.髓合　x線攝片或電視x線機監視認爲骨折復位及針的位置滿意後，按層縫合。

8 術後注意事項

1.術中復位及進針均須有x線攝片或電視x線機監視，以調整進針方向和深度，第1根針x線顯露位置正確後，方可接着打入第2、3根或第4根。

2.進針過程中常發生針尖穿出骨皮質，主要因復位不滿意，有髖內、外翻畸形存在，或針太長穿出股骨頭，有時發生劈裂骨折，多因骨槽太小，故操作過程中應小心謹慎。

9 術後處理

1.術後用皮膚牽引或丁字形鞋維持患肢於旋轉中立位，防止外旋。

2.術後2～3周可扶雙柺部分負重，4～6周後完全負重。

3.骨折完全癒合後拔針，一般在半年左右。

10 併發症的預防和處理

1.進針部劈裂骨折　多因骨槽太小所致。所發劈裂骨折時可改於股骨外髁部進針，或改用其它內固定術。劈裂骨折嚴重者可用鋼絲環扎固定。

2.針向近端移位或向遠端滑出　多因老年患者骨質疏鬆，針未能完全堵塞髓腔，及/或負重過早所致。處理方法是應延緩負重或提前拔除滑出過長的針。

3.膝關節疼痛　多因進針位置偏前或針尾滑出刺激所致。除術中應注意操作要領外，需延緩負重。對疼痛嚴重者宜再次手術將針推進或提前拔針。

4.下肢外旋、髓內翻、肢體短縮畸形　大多見於不穩定型骨折，復位欠佳，固定針數或深度不夠等，故在適應證選擇方面應予重視。