3 概述
膈下食管憩室（subphrenic esophageal diverticulum）是發生於腹內食管的憩室樣改變，多發自胃食管結合部遠端2cm內，位於腹段食管或前壁左側膈上，憩室偶也可下垂至膈肌下方。此病極其罕見，1971年Cobum等報道了Johns Hopkins醫院的1例膈下食管憩室。這也是在文獻中檢索到的第2例膈下食管憩室。膈下食管憩室的主要症狀爲劍突下劇烈疼痛、偶有嘔吐、體重下降。膈下食管憩室可保守治療也可手術治療。
9 發病機制
病理檢查發現憩室爲含有食管各層結構的真性膈下食管憩室。憩室上皮爲復層鱗狀上皮，表面有幾處微小潰瘍區，系近期的出血部位；未見食管牽引型憩室病人可以看到的與局部食管形成粘連的淋巴結或其他鄰近結構。因此，推測膈下食管憩室爲膨出型憩室。
10 膈下食管憩室的臨牀表現
Cobum（1971）和Rettig（1962）報道膈下食管憩室兩側，其主要症狀歸納如下：
1.劍突下疼痛 疼痛劇烈進食後加重，有時可向背部放散，取仰臥位或健側臥位時疼痛可緩解。
2.偶有嘔吐 嘔吐出來經消化的食物後，上腹部或劍突下疼痛可消失。
3.體重下降 Rettig報告病例，發病3個月，體重減輕15磅。
1962年，Rettig在文獻中報道了第1例膈下食管憩室。病人爲男性，44歲。主訴爲上腹部疼痛3個月，疼痛在進餐後發作。偶爾，嘔吐出未經消化的食物後可誘發上腹部疼痛；發病後體重減輕6.8kg（15磅）。上消化道鋇餐造影檢查顯示病人左膈下有一憩室，憩室頸部發自腹段食管的前壁；病人做Valsalva試驗（Valsalva maneuver）時，可見憩室自膈下通過食管裂孔向膈上疝入胸腔，同時合併有食管旁疝。病人入院後接受了手術治療。術中發現膈下憩室來自腹段食管的右前壁，距胃食管結合部近端約1.5cm，憩室長度5cm，憩室底部與頸部的直徑分別爲5cm和2cm，憩室內含有少量血液。手術切除憩室後病人術後恢復順利。術後重復上消化道鋇餐造影檢查未見異常。病人術前上消化道鋇餐造影檢查與術中探查時其膈下食管憩室的大體形態如圖1。病人術前未做食管測壓檢查。
Coburn等報道的病例爲一84歲的女性病人，其主要症狀爲劇烈的劍突下疼痛，有時向背部放散，病史長達6年。劍突下疼痛在進食後加重，在取仰臥位或右側臥位時疼痛可以緩解。病人無胃食管反流、貧血或黑便。上消化道鋇餐造影檢查發現膈下有一最大徑爲6cm的憩室，該憩室起源於腹段食管的左前外側（圖2）。
食管鏡檢查見食管距切齒48cm處其黏膜均屬正常，未見憩室。胃鏡檢查發現距賁門近端2cm處有一直徑爲1cm左右的憩室開口，其黏膜類似食管黏膜。食管測壓顯示食管距切齒50cm處有一範圍約5cm的高壓區。病人在做反覆吞嚥動作時證實該高壓區遠端2cm處（憩室下方）的食管肌肉不能完全鬆弛。食管測壓還發現病人的整個食管下段壓力升高，振幅高達8.0kPa（60mmHg）；吞嚥時隨着吞嚥動作食管下段肌肉發生延期收縮和同期收縮。但是，上消化道鋇餐造影檢查時鋇劑通過食管和進入胃腔內無明顯的通過延遲或遲緩現象。Cobum等認爲，膈下食管憩室與異常食管壓力曲線乃是由於食管遠端括約肌（distal-sphinctor）不能完全鬆弛所致。此例膈下食管憩室病人未做外科手術治療，經內科保守治療後其臨牀症狀改善，之後隨訪1年，病人的一般健康狀況良好。
12 檢查
12.1 食管鏡檢查
見食管距切齒48cm處其黏膜均屬正常，未見憩室。
12.2 胃鏡檢查
發現距賁門近端2cm處有一直徑爲1cm左右的憩室開口，其黏膜類似食管黏膜。
12.3 食管測壓
顯示食管距切齒50cm處有一範圍約5cm的高壓區。病人在做反覆吞嚥動作時證實該高壓區遠端2cm處（憩室下方）的食管肌肉不能完全鬆弛，整個食管下段壓力升高，振幅高達60mmHg；吞嚥時隨着吞嚥動作食管下段肌肉發生延期收縮和同期收縮。
12.4 上消化道鋇餐造影檢查
賁門前方囊袋狀突出，有細條狀口部與食管相通。隨膈肌活動，憩室的形態可發生變化。鋇劑通過食管和進入胃腔內無明顯的通過延遲或遲緩現象（圖1）。
Cobum等認爲，膈下食管憩室與異常食管壓力曲線乃是由於食管遠端括約肌（distal sphincter）不能完全鬆弛所致。
