3 概述
非特異性間質性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）是特發性肺間質性疾病（ⅡP）的一種類型。過去歸納在特發性肺間質纖維化中，因其臨牀、病理、影像學、肺功能等改變，尤其對糖皮質激素的治療反應和預後與IPF都有顯著的不同，故近年將其從IPF中分離出來，作爲一種獨立的特發性肺間質疾病。因其臨牀症狀和病理特點相對缺乏特異性，臨牀多被診斷爲IPF，實際上是兩種不同疾病。
非特異性間質肺炎發病以中老年爲主，平均年齡爲46 歲，女性稍多於男性，與吸菸無明顯關係，起病多呈亞急性，少數爲隱襲發病。出現運動性呼吸困難和咳嗽，大約1/3 病人有發熱，部分病人有貧血，白細胞增高，大部分血沉增快，CRP 反應陽性，少數ANA 和ds-DNA 陽性。當病變僅限於肺部，找不到其他疾病爲致病原因者，爲特發性非特異性間質性肺炎（INSIP）。
9 發病機制
非特異性間質肺炎的病理表現：在增厚的肺泡壁內含有不同程度的炎症和纖維化。根據炎症和纖維化比例的不同將疾病分爲3型：①細胞型，約佔50%，主要表現爲肺間質的炎症，很少或幾乎無纖維化，是NISP最早的組織學表現。肺泡隔內的慢性炎症細胞主要爲淋巴細胞和漿細胞浸潤。其浸潤程度比IPF更爲突出；②混合型，約佔40%，肺間質內有大量慢性炎細胞浸潤和明顯的膠原纖維沉着爲特點，其病變相對一致，無蜂窩肺，部分病人可見少量成纖維細胞竈；③纖維化型，約佔10%，肺間質內以緻密的膠原纖維沉積爲主，伴有輕微的炎症反應或缺少炎症。NSIP病變呈片狀或瀰漫性分佈，但病變整個時相是一致的，很少有單純性纖維化區，見不到IPF那樣新老病竈並存的現象。支氣管周圍慢性炎細胞浸潤，肺泡Ⅱ型上皮增生明顯。竈性或片狀肺泡腔內巨噬細胞聚集，常見多量泡沫細胞。近半數病例有竈性BOOP改變，所佔比例很小。缺少急性肺損傷的小血管纖維素性血栓、肺泡腔內透明膜和上皮化生。
NSIP應主要與IPF鑑別，特別肺纖維化型更應與IPF相鑑別。IPF的重要病理特徵爲出現成纖維細胞竈，伴膠原沉積的瘢痕化和蜂窩變組成的不同時相病變共同組成的重要特徵。NSIP近半數病例有竈性BOOP改變，但佔整個病變的比例很小。
10 非特異性間質肺炎的臨牀表現
非特異性間質肺炎發病以中老年爲主，平均年齡爲46歲，女性稍多於男性，與吸菸無明顯關係，起病多呈亞急性，少數爲隱襲發病。其主要臨牀症狀與IPF相似，但病程較短。出現運動性呼吸困難和咳嗽，大約1/3病人有發熱，杵狀指少見，約佔13%。體檢可聞雙下肺爆裂囉音。部分病人有貧血，白細胞增高，大部分血沉增快，CRP反應陽性，少數ANA和ds-DNA陽性。當病變僅限於肺部，找不到其他疾病爲致病原因者，爲特發性非特異性間質性肺炎（INSIP）。其他可能與病因相關的因素如結締組織疾病、有機粉塵的吸入、某些藥物反應以及急性肺損傷的機化期引起者爲NSIP，範圍小。
11 實驗室檢查
支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查對NSIP沒有確診作用，但可以排除一些疾病，如感染、腫瘤、結節病及一些職業肺病。9例患者BALF的細胞分類爲：巨噬細胞39±27.9，中性粒細胞25.0±21.7，淋巴細胞32.3±29.2。通常CD4∶CD8比例倒置，平均爲0.63，肺泡炎症爲主的病人倒置更明顯，可達0.3～0.2。BALF中以淋巴細胞增多爲主者對糖皮質激素治療反應良好，預後理想。中性粒細胞增高時表示NSIP已進入肺纖維化期，預後較差。BALF檢查僅能幫助評估治療反應和預後。
12 輔助檢查
12.1 常規胸片
以中下肺野及胸膜下爲主，雙側肺有較均勻分佈的間質浸潤陰影，可呈磨玻璃樣。隨着病情發展出現線條狀及網狀或結節狀陰影，但很少出現蜂窩肺，偶出現亦爲極少量。晚期肺體積可縮小。
12.2 HRCT
HRCT是診斷NSIP的重要手段，具有特徵性。
（1）磨玻璃陰影：爲片狀模糊浸潤性陰影，內可見血管紋理。主要分佈在中下肺野與胸膜下，約80%病人出現此種陰影，但很少爲惟一的陰影，多對稱。
（2）實變陰影：常表現爲小片實變，可對稱分佈，多見於兩中下肺及胸膜下。
（4）蜂窩狀改變：發生的機會很少，以往報道的發生率爲0～25.8%，即使發生，所佔 總體病變的比例也很小。同時可見支氣管血管束增粗、牽引性支氣管擴張及肺組織結構扭曲。這些表現皆發生在纖維化期。
從以上的影像學表現說明與IPF還是有明顯的區別，一個有經驗的醫生結合臨牀、肺部影像學、肺功能等對IPF的確診率可達約90%。不典型的IPF或疑爲NSIP時，需組織學證據方能診斷。
12.3 肺功能
NSIP早期肺功能可能無變化，隨着病情的發展，在不同階段有不同的變化。結果使肺彈性回縮力升高，肺順應性下降，肺活量、全肺容量減少。氣流速度不受阻，結果FEV1/FVC正常或偏高。氣體交換受障礙，因毛細血管的破壞，致氣體交換面積減少，肺泡隔增厚，使彌散距離增加，結果彌散功能下降。另外V/Q比例失衡也是重要的低氧血癥原因。NSIP病人動脈血氣顯示低氧血癥伴肺泡動脈氧分分壓差（A-a）DO2增大，和靜脈血混雜（生理分流）具有特徵性。動脈血氧分分壓下降，動脈血二氧化化碳分化碳分壓正常或偏低。肺功能的變化因肺細胞浸潤與肺纖維化之間的嚴重程度不同而有特異的相關性。
13 診斷
非特異性間質肺炎的診斷對臨牀醫生和病理醫生來說都是一個難點，僅根據臨牀症狀和X線影像學表現，作出正確診斷比較困難。較年輕病人其臨牀症狀和影像學表現均非典型IPF時，應爭取肺活檢，獲得組織學證據。纖支鏡肺活檢不能獲得足夠提供診斷的材料時。如有條件應爭取侷限性開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢。兩種肺活檢都應選擇新鮮病變部位，即炎症明顯的部位取活體組織，可保持原發病的特點。一般取材2～3塊，每塊約1cm直徑即可觀察組織全貌。如在病竈密集、纖維化明顯的地區取材，則從組織學上難以與IPF相鑑別。侷限性開胸肺活檢（即小切口肺活檢）切口僅5～7cm，損傷很少，手術時間短，陽性率高。經胸腔鏡肺活檢無需開胸，損傷少，但所需時間較長。
14 鑑別診斷
14.1 IPF
IPF的臨牀症狀與影像學都有其特殊的表現，診斷不難。當臨牀症狀及影像學不典型時需作肺活檢。IPF具有重要的組織學特點，有新老病變並存、輕重不一，以及在纖維化和蜂窩病變區有平滑肌增生。可見“成纖維細胞竈”，特點爲在黏液基質間有成束淡染的成纖維細胞，這些細胞沿肺泡間隔長軸平行排列。
14.2 特發性呼吸性細支氣管炎間質性肺炎（RBILD）/脫屑性間質性肺炎（DIP）
絕大多數爲吸菸者，男性多於女性，多見於中老年人。起病隱襲或呈亞急性。進行性呼吸困難和乾咳是主要的臨牀症狀，部分病人有杵狀指，疾病好轉後杵狀指可減輕。肺功能顯示輕度限制性通氣功能障礙。影像學DIP早期雙肺呈模糊陰影、磨玻璃樣改變，晚期出現線條狀、網狀或網結節陰影，一般無蜂窩肺。RBILD以網狀、網結節、磨玻璃陰影爲主。DIP的病理特點爲兩肺病變均勻一致，肺泡腔內有大量肺泡巨噬細胞聚集。間質炎症輕微，膠原沉積不明顯，無典型成纖維細胞竈。RBILD的病理特點與DIP相仿，但病變分佈呈斑片狀，侷限在細支氣管周圍的肺泡內，不像DIP那樣呈瀰漫均勻一致。末梢及呼吸性細支氣管內有黏液栓，壁層有慢性炎症。戒菸後可自愈或明顯好轉。糖皮質激素療效理想，預後好。
14.3 特發性閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）
好發於50～60歲。男女無差異，與吸菸關係不大。發病多呈亞急型，也可起病隱襲，有流感樣症狀、運動性呼吸困難、乾咳較多，較少見咳痰或咯血、胸痛、盜汗等。很少出現杵狀指。肺功能示輕至中等度限制性通氣功能障礙。影像學兩肺顯示多發性斑片狀浸潤陰影，磨玻璃陰影或實變陰影，實變影內可見支氣管充氣徵，以上是肺泡炎的表現。病變有遊走性是其特點。此外可見間質炎變化，表現爲網狀、網結節狀、結節狀陰影，但無蜂窩肺出現。偶可見孤立局竈性陰影，邊緣清楚，內可有空洞，數月或數年不變。如診斷困難可行纖支鏡肺活檢，如在細支氣管以下的氣道內有肉芽組織形成和機化肺炎改變，診斷基本成立。肉芽組織由鬆散的膠原纖維和肌纖維組成。間質炎症較輕。必要時行侷限性開胸肺活檢或經胸腔鏡肺活檢，可獲較大組織，BOOP的治療方法首選糖皮質激素，療效非常理想，可在24～48h內明顯好轉，肺部陰影消失常需數週。部分病人肺部遺留病變不能完全吸收。
15 非特異性間質肺炎的治療
非特異性間質肺炎主要採取糖皮質激素治療，潑尼松0.5mg/（kg·d），療程根據病情決定，直至疾病痊癒。進一步達穩定狀態，才能逐漸減量並停藥，療程至少1年。大多數病人治療後臨牀症狀、影像學和肺功能均有明顯改善，部分病人肺上陰影吸收，部分病人病情穩定不變，少數病情繼續惡化。治療效果與病期有密切關係，細胞型處於疾病早期，療效理想。混合型療效次之。纖維化型已進入晚期，主爲膠原纖維，對治療已無反應，療效差。到纖維化期是否應加用免疫抑制劑，如環磷酰胺、硫唑嘌呤等，療效如何尚無定論。