1 概述
非結核分枝桿菌性角膜炎是由非結核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）引起的以角膜基質多竈性浸潤爲主的慢性炎症。1965年Turner和Stinson報道了第1例NTM角膜炎，隨後，有關NTM角膜炎的報道不斷增多。近年來由於角膜屈光手術的普及和眼部激素的廣泛使用，該感染有集中發生的趨勢。NTM迄今已發現100多種，其中37種已發現感染病例的報道。佰傑系統細菌學手冊（Bergy’s manual of systemic bacteriology）將NTM分爲快速生長型和較慢生長型兩類。
非結核分枝桿菌性角膜炎起病緩慢，病竈往往遷延不愈。早期症狀爲畏光、流淚、眼紅、部分患者有眼痛，但不明顯；隨病情發展會出現視力下降。典型的臨牀體徵包括角膜基質多竈性點狀浸潤、無痛性角膜潰瘍及基質膿腫；少數患者可發生角膜穿孔；進展期出現衛星病竈及前房積膿。
非結核分枝桿菌性角膜炎的治療原則爲局部治療與全身治療相結合，藥物治療與手術治療相結合，急性期禁用激素。
7 病因
非結核分枝桿菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）屬於需氧桿菌，廣泛分佈於自然環境中，由於具有抗酸染色陽性的特性，故又稱抗酸菌。NTM可以引起人類很多疾病，包括頸淋巴結炎、角膜感染、肺部疾病及皮膚潰瘍等。近年來由該菌所致的感染呈上升趨勢。根據NTM的生物學特性（主要是菌落色素及生長速度）Runyon將其分爲4組，引起角膜感染的NTM均屬於第Ⅳ組（快速生長NTM），其中以偶發分枝桿菌及?分枝桿菌最常見。由於非結核分枝桿菌可污染醫院中的試劑和沖洗液，已成爲院內感染中常見的細菌之一。大多數NTM角膜炎都與角膜手術、外傷及配戴角膜接觸鏡有關。
8 發病機制
非結核分枝桿菌細胞壁上的脂肪酸和糖脂可使其逃避吞噬細胞的清除而在組織內長期生存，角膜基質的相對缺氧狀態又使NTM處於休眠狀態而不致病，但是當機體抵抗力下降或局部使用激素時，休眠狀態的NTM可隨時轉入增殖期。研究發現NTM的增殖週期長，生長緩慢，一般20h左右，所以臨牀上NTM性角膜炎潛伏期長，發病過程緩慢，並可呈持續帶菌狀態。現代免疫學的觀點認爲NTM性角膜炎是一種免疫紊亂狀態下發生的疾病，細菌使角膜的免疫平衡失調，向病理性免疫反應方向發展。
9 非結核分枝桿菌性角膜炎的臨牀表現
非結核分枝桿菌性角膜炎起病緩慢，病竈往往遷延不愈。早期症狀爲畏光、流淚、眼紅、部分患者有眼痛，但不明顯；隨病情發展會出現視力下降。典型的臨牀體徵包括角膜基質多竈性點狀浸潤、無痛性角膜潰瘍及基質膿腫（圖1）；少數患者可發生角膜穿孔；進展期出現衛星病竈及前房積膿。
10 非結核分枝桿菌性角膜炎的併發症
11 實驗室檢查
11.1 實驗室常用的檢查方法包括塗片染色鏡檢、培養及動物實驗
塗片抗酸染色鏡檢（圖2）可給臨牀提供一個初步的實驗室診斷，其優點爲簡便、快捷，但敏感性較低。用金胺-若丹明（auramine-rhodamine）對塗片進行熒光染色後鏡檢，敏感性明顯提高。對於角膜潰瘍可直接刮取潰瘍處組織進行抗酸染色鏡檢及培養；而LASIK術後瓣下浸潤的患者則應掀開角膜瓣取材進行塗片和培養。NTM培養時間比普通細菌長，判定結果一般需7～60天，常用培養基有羅氏培養基、Middlebrook7H9,10,11培養基或吐溫卵蛋白液體培養基。另外，分子生物學技術（主要是PCR技術）可快速、敏感、特異地對NTM作出診斷。
11.2 細菌學檢查
對疑爲非結核分枝桿菌肺病患者可取痰液塗片作抗酸染色、痰液培養、支氣管灌洗標本培養。如抗酸染色陽性，應培養後鑑定。如2～3次培養爲同一種NTM，即可診斷。對NTM腦膜炎、血源性播散性NTM患者可進行腦脊液、血液或骨髓培養。
11.3 分子生物學檢查
選用非結核分枝桿菌的16S-23 SrDNA基因間隔區序列（IGS）的PCR-限制性片段長度多態性（PCR-restriction fragment length polymorphism，PCR-RFLP）分析，作NTM菌種鑑定，比形態學、生物化學常規方法鑑定更準確、快速與簡便。
11.4 病理學檢查
對皮膚軟組織非結核分枝桿菌感染、NTM淋巴結炎可進行活組織病理檢查。NTM淋巴結炎病理學特徵爲肉芽腫性炎症，而類上皮細胞及郎漢斯巨細胞形成的結核結節少見，不伴有中心乾酪樣壞死。
12 輔助檢查
Mantoux皮膚試驗：結核分枝桿菌與NTM有共同抗原，雖然PPD皮試可產生交叉反應，但仍有區別之處。取結核分枝桿菌的PPD-T與NTM的PPD-NTM同時進行皮膚試驗，NTM患者對PPD-T硬結直徑一般不超過15mm。如PPD-NTM皮試硬結直徑比PPD-T皮試大5mm或25%以上，即可認爲是NTM感染。
13 診斷
根據臨牀表現可作出非結核分枝桿菌性角膜炎的臨牀診斷，病因診斷須依靠實驗室檢查。
14 鑑別診斷
有些非結核分枝桿菌性角膜炎患者在感染早期可表現爲角膜基質內細小線樣混濁（“毛玻璃樣”外觀），逐漸發展成爲基質環形浸潤、錢幣形角膜炎以及感染性結晶樣角膜病變等。當角膜病變呈線狀或樹枝狀，並伴有上皮性角膜潰瘍時應注意與單純皰疹性角膜性角膜炎相鑑別；對於無痛性角膜潰瘍以及角膜膿腫應與厭氧菌性以及真菌性角膜潰瘍相鑑別。鑑別主要根據臨牀表現及實驗室檢查。
15 非結核分枝桿菌性角膜炎的治療
非結核分枝桿菌性角膜炎的治療原則爲：局部治療與全身治療相結合，藥物治療與手術治療相結合，急性期禁用激素。
對於早期非結核分枝桿菌性角膜炎，首選1%～2%阿米卡星（Amikacin）滴眼液，每30～60分鐘1次，連續使用48h，之後酌情減量；對於中、重度患者可同時給予結膜下注射4%阿米卡星0.5ml。阿米卡星對角結膜上皮有明顯的毒性作用，且易產生耐藥菌株，故最近有學者提出局部使用新的大環內酯類藥物如克拉黴素（Clarithromycin，CAM）、羅紅黴素（Roxithromycin，RTM）或阿奇黴素（Azithromycin，ATM）來作爲治療的首選藥物。對於重度患者應同時口服克拉黴素片或阿奇黴素片，均爲500mg/次，2次/d。
氟喹諾酮類抗生素對非結核分枝桿菌有較強的抗菌活性，以新一代氟喹諾酮類中的加替沙星（Gatifloxacin）效果最好，其滴眼液濃度爲0.3%，且對角膜的毒性較氨基糖苷類抗生素低。
對於藥物治療無效病情繼續發展的患者應考慮手術治療，手術包括角膜病竈清除術、板層角膜移植術或穿透性角膜移植術，術後局部使用阿米卡星或加替沙星滴眼液可防止病情復發。
16 預後
非結核分枝桿菌性角膜炎手術治療後聯合局部抗菌治療可防止復發，並有效保存有用視力。