3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發動脈導管未閉等心臟大血管外科8個臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕77號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了動脈導管未閉、房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣病變、主動脈瓣病變人工機械瓣置換術、主動脈瓣病變人工生物瓣置換術、升主動脈瘤、升主動脈夾層動脈瘤等心臟大血管外科8個臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年五月二十七日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、二尖瓣病變臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/ I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）
行二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3:35.23）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南－心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2.體徵：二尖瓣狹窄者可聞及心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音；二尖瓣關閉不全者可聞及心尖區收縮期高頻吹風樣雜音。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀技術操作規範-心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）。
二尖瓣生物瓣膜置換術。
4.1.4 （四）標準住院日通常≤18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I05.0-I05.2/
I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3心臟二尖瓣病變疾病編碼。
3.心功能≤III級或EF≥45%。
6.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（評估）≤5個工作日。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝功能、腎功能、血電解質、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風溼活動篩查、大便常規、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.8 （八）手術日爲入院5個工作日以內。
2.體外循環輔助。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤13天。
2.必須複查的檢查項目：血常規、血電解質、肝腎功能、抗凝監測、心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。
3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。
4.1.10 （十）出院標準。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或其他合併症。
4.抗凝治療基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病，可能出現合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.人工生物瓣的選擇：根據患者的病情，使用不同的生物瓣（國產和進口），導致住院費用存在差異。
4.合併心房纖顫等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。
5.非常規路徑（胸骨正中切口）的各類微創術式，治療費用存在差異。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。
4.2 二、心臟二尖瓣病變臨牀路徑表單表單日期改動
適用對象：第一診斷爲心臟二尖瓣病變（ICD-10:I05.0-I05.2/I34.-I34.2/Q23.2-Q23.3）
行二尖瓣生物瓣置換術（ICD-9-CM-3: 35.23）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 ≤18天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天 （完成術前準備日） | 住院第2-4天 （術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查、化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑： □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 對症處理 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑： □ 術前禁食水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第2-5天 （手術日） | 住院第3-6天 （術後第1日） | 住院第4-7天 （術後第2日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 特級護理常規 □ 飲食 □ 留置引流管並計引流量 □ 強心、利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃粘膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 血管活性藥 □ 血常規、肝腎功能、電解質、牀旁胸部X線平片、血氣分析、凝血功能檢查 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 特級或一級護理，餘同前 臨時醫囑： □ 複查血常規 □ 換藥 □ 止痛等對症處理 □ 血管活性藥 □ 強心、利尿藥 | 長期醫囑： □ 同前 臨時醫囑： □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5-8天 （術後第3日） | 住院第6-17天 （術後第4日至出院前） | 住院第9-18天 （術後第7-13日） | |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） □ 常規抗凝治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染 | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 止痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫囑： □ 根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑 臨時醫囑： □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 抗凝治療 □ 定期複查 □ 不適隨診 | |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
