3 概述
產褥期抑鬱症（postparturm depression，PPD）是指產婦在分娩後出現抑鬱、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁、甚至有自殺或殺嬰傾向等一系列症狀爲特徵的心理障礙，是產褥期精神綜合徵中最常見的一種類型。通常在產後2周出現，其病因不明，可能與遺傳、心理、分娩及社會因素有關。主要表現是抑鬱，多於產後2 周發病，於產後4～6 周症狀明顯。產後抑鬱症通常需要治療，包括心理治療和藥物治療。一般而言，PPD 的治療效果均相當好。80%以上的PPD 患者在適當的藥物和心理治療後症狀得以緩解或消失。然而，再次妊娠時PPD 的複發率可達50%。所以患PPD 的婦女再次妊娠及分娩後均須嚴密監測。
9 流行病學
產後抑鬱的發生率國內外報道不一，爲6%～54.5%相差懸殊，且有逐年增高的趨勢。其差異因各國的文化背景、生活狀態、衛生條件及診斷標準不同所致。1968年Pitt首次報道了產後精神抑鬱的發生率，他發現妊娠28周～產後6周的患者中11%產後抑鬱。20世紀80年代以後，產後抑鬱症受到了國際上的普遍的關注，爲此進行了大量的研究工作。然而由於研究設計、測量工具、樣本大小、抑鬱診斷標準以及研究時間不同，即缺乏概念上和方法上的嚴密性，從而造成報道產後抑鬱症的發生率有很大的差異。2000年賀晶等人報道爲37.14%。
Watson等隨機選擇128名婦女在妊娠期內及分娩後1年內不同時間進行隨訪，8例（6%）在初次隨訪時於妊娠26周前出現心理紊亂，20例（16%）在產後6周出現心理紊亂，其中15例爲情緒紊亂。除3例外，所有產後抑鬱患者均經歷了除妊娠外的生活中的一些事。另外一些人從前有過明顯的抑鬱病史，他們認爲心理上無併發症的妊娠婦女及無病史者不會發病，產後抑鬱與社會地位，婚姻狀況及產次無關。
10 病因
引起產後抑鬱症的病因比較複雜，一般認爲是多方面的，但主要是產後神經內分泌的變化和社會心理因素與本病發生有關。
10.1 生物學方面
妊娠後期體內雌激素、黃體酮顯著增高，皮質類固醇、甲狀腺素也有不同程度增加，分娩後這些激素突然迅速撤退，黃體酮和雌激素水平下降，導致腦內和內分泌組織的兒茶酚胺減少，從而影響高級腦活動。
10.2 社會因素
家庭經濟狀況、夫妻感情不合、住房困難、嬰兒性別及健康狀況等都是重要的誘發因素。
10.3 產婦心理因素
產後憂鬱症與產後抑鬱症的關係還不明確，患有產後憂鬱症者不一定發展成產後抑鬱症，但患有產後憂鬱症者發生產後抑鬱症的可能性增加，也有可能一部分產後抑鬱症是產後憂鬱症的較重類型，或是產後憂鬱症發展的結果。
11 發病機制
過去的研究認爲激素，特別是雌激素和孕激素的失衡可能是PPD的病因，但其確切的機制尚未闡明。目前認爲PPD的高危因素包括抑鬱症病史（特別是產後抑鬱）、個性脆弱、缺乏社會支持、不良婚姻關係、家庭糾紛、意外生活事件、圍生期母嬰合併症和貧窮等。妊娠期存在有抑鬱症候者發生PPD的可能性很高。
12 產後抑鬱症的臨牀表現
依據PPD的定義包含產後1年內發病的所有抑鬱症，但大多數PPD發生在產後最初的3個月內。PPD的主要症狀爲情緒低落、落淚和不明原因的悲傷。但易激惹、焦慮、害怕和恐慌等症狀在患抑鬱症的產母也很常見。缺乏動力和厭煩情緒也是重要的相關症狀。PPD的主動神經系統症狀包括食慾低下、體重減輕、早睡、疲倦和乏力，還可有便祕。在認知方面，PPD可引起注意力不集中、健忘和缺乏信心。在較嚴重的病例，還可有自尊心減低、失望感和自覺無用感。對這類病例，應詢問其有無自殺的企圖。
其主要表現是抑鬱，多於產後2周發病，於產後4～6周症狀明顯（圖1）。
13 診斷
產後婦女心理比較脆弱，其特殊的心態是暫時的，隨時變化的，可表現產後抑鬱狀態，嚴重的可以做出極端行爲即自殺，甚至擴大自殺（與子女、伴侶一起自殺）。所以正確診斷非常重要。
13.1 好發因素
Posner等研究表明有如下幾種表現者應引起醫師的注意，此類孕婦易發生產後抑鬱症：
（1）＜20歲。
（2）未婚。
（3）不熟知醫學知識。
（4）來自有多個兄弟姊妹的家庭。
（6）兒童期很少受到父母支持與關愛。
（7）成年期很少得到父母支持。
（8）與丈夫或男友的關係差。
（9）在住房或收入方面有經濟困難。
（10）對受教育的程度不滿。
（11）過去或現在有情感問題。
（12）自信心不足。
此外，對圍生兒死亡的家庭來說，母親產後抑鬱更爲常見也更加嚴重。Rowe等研究發現26例圍生兒死亡的患者中，有6例出現病態的悲傷反應，在嬰兒死亡的5個月內懷孕的婦女這種悲傷情緒持續時間更長。所以醫務人員不應該沿襲傳統習俗，讓婦女再次妊娠取代死亡的嬰兒，正常情況下悲傷情緒到底能持續多長時間，不同的家庭肯定會不同。Locriw和Leuis對26例有過死胎病史的婦女進行研究，對其中多數患者進行了2年隨訪，數據表明，在這種情況下悲傷情緒持續大約18個月，在1週年內則持續出現。現在人們已經認識到悲傷所引起的身體不適，如噁心、乏力、虛弱，其他心理表現也有報道。新生兒死亡後想再孕的婦女中自然流產和不孕的發生率增加。Schlecfer發現近展期乳腺癌的患者淋巴激活受到明顯抑制，最強的反應多發生於不幸事件發生的當月，但輕度抑制可持續14個月。
13.2 病史
應注意病人的年齡、孕、產次，分娩史、有無經前期緊張症，產後抑鬱症史，家族史，孕產期合併症或併發症，孕產期情緒緊張等影響正常精神狀態的因素以及本次是否是首次發病、發病時間等病史。再次妊娠復發產後抑鬱風險很高（50%～100%），非妊娠期有抑鬱史的患者發生產後抑鬱的危險是20%～30%，因此在詢問產前病史時詢問心理疾病史是很重要的。對有可能發生產後抑鬱的高危孕婦進行產前篩查需要有一定的詢問技巧，一般醫師詢問產前病史，問及這些危險因素時，應該像問“你好嗎?”一樣隨意較好。
13.3 臨牀表現
常在產後第3天后開始出現失眠、焦慮、煩躁、傷心流淚、處理事情的能力低。精神壓抑、無助感、沮喪。悲觀失望，對生活失去信心，害羞，孤獨，對身邊的人充滿敵意和戒心，與丈夫和家人的關係協調方面出現障礙。常伴有頭痛、食慾不振，呼吸加快等。
13.4 體格檢查
13.5 心理測試
對產後抑鬱的篩查並無特定的問卷，但是在產科工作中常用於產後抑鬱輔助診斷有如下幾種量表：
（1）愛丁堡產後抑鬱量表（Edingburgh postnatal depression scale，EPDS）見表2。
（2）抑鬱自評量表。
（3）漢姆頓抑鬱量表（Hamiltons Rating Scale for Depression，HRSD）。
（4）90項症狀自評量表（Symptom checklist-90，SCL-90），等心理量表，有助於本病的診斷。
目前應用較多的是Cox等設立的愛丁堡產後抑鬱量表。EPDS包括10項內容，於產後6周進行。每項內容分4級評分（0～3分），總分相加≥13分者可診斷爲產後抑鬱症。
將每題的記分相加爲總記分，總分在12～13者可能患有不同程度的抑鬱性疾病。此量表不能用於檢出患有焦慮性神經症、恐怖症或人格障礙的母親（CoxJL，Holden JM，Sagovsky R．1987）賀晶等人採用抑鬱自評量表與漢姆頓抑鬱量表相結合進行診斷。抑鬱自評量表概括有20個症狀：憂鬱、症狀晨重晚輕、易哭、睡眠障礙、食慾減退感、性興趣減退感、體重減輕感、便祕感、心悸感、易倦感、思考困難感、能力減退感、不安感、絕望感、易激惹、決斷困難感、無用感、生活空虛感、無價值感、興趣喪失感。
14 鑑別診斷
產後抑鬱症主要與產褥期精神病相鑑別。產褥期精神病是與產褥期有關重要的精神和行爲障礙，絕大多數發生在分娩後頭2周，但是在產後6周內任何程度的精神病均可能發生。其臨牀特徵爲精神錯亂、急性幻覺和妄想、抑鬱和狂躁交叉的多形性病程及症狀易變性。產褥期精神病以分娩後7天內併發者最多，主要發生於高齡初產婦、多子女、低社會經濟階層婦女。對具有上訴病因、誘因和症狀的患者，應請精神科醫師會診協助診治，還應做全身檢查及實驗室檢查，排除和嚴重軀體及腦部疾病有關的精神障礙。明尼蘇達多項個性調查表、90項症狀自評量表、抑鬱自評量表、焦慮自評量表等量表可協助瞭解患者的情緒狀態。
16 預後
一般而言，PPD的治療效果均相當好。80%以上的PPD患者在適當的藥物和心理治療後症狀得以緩解或消失。然而，再次妊娠時PPD的複發率可達50%。所以患PPD的婦女再次妊娠及分娩後均須嚴密監測。
17 產後抑鬱症的預防
由於所有初級PPD的預防措施並不成功，PPD的預防仍依靠二級預防，得以及早發現和儘早治療。常規進行自我問卷調查，如利用Edinburgh產後抑鬱評分系統（EPDS）進行自我評測，對於發現和診斷PPD很有幫助。EPDS已翻譯成中文併發行，且在研究和臨牀方面行之有效。
按照各個產婦心理因素或針對其危險因素進行心理干預，將有助於減少PPD的發生。
1.加強孕期保健，重視孕婦心理衛生的諮詢與指導、對不良個性、既往有PPD史或家族史、篩查出有精神症狀的高危孕婦進行監測和必要的干預。重視辦好孕婦學校，鼓勵孕婦及其丈夫一起來上課，學習認識妊娠和分娩的相關知識，瞭解分娩過程及分娩時的放鬆技術與助產人員的配合，消除其緊張、恐懼的消極情緒。
2.改善分娩環境，建立家庭化分娩室，以替代以往封閉式的產房，提高產婦對分娩自然過程的感悟。開展導樂式分娩，臨產後有丈夫或其他親人陪伴，可減少其併發症及心理異常的發生。
3.重視產褥期保健，尤其要重視產婦心理保健。對分娩時間長、難產或有不良妊娠結局的產婦，應給予重點心理護理，注意保護性醫療，避免精神刺激。實行母嬰同室、鼓勵指導母乳餵養，並做好新生兒的保健指導工作，減輕產婦的體力和心理負擔，輔導產婦家屬共同做好產褥期產婦及新生兒的保健工作。對以往有精神抑鬱史、或出現有情緒憂鬱的產婦要足夠的重視，及時發現識別，並給予適當的處理，防止產後憂鬱症的發生。
4.圍生期的保健工作應注意主動醫療服務，掌握孕產婦心理學特點和心理諮詢技巧，提高服務技能和質量。要重視社區圍生期孕產婦心理保健工作。