𧿹趾甲皮瓣移植再造拇指術式

手術 骨科手術 手外科手術 手部損傷的晚期修復 拇指及手指再造 遊離足趾移植拇指及手指再造術

1 概述

手術相關解剖見下圖(圖3.9.2.3.4.3-1,3.9.2.3.4.3-2)。

4 分類

骨科/手外科手術/手部損傷的晚期修復/拇指及手指再造/遊離足趾移植拇指及手指再造術

5 ICD編碼

82.6106

6 相關解剖

6.1 1.跖趾骨

足的跖部如同手的掌部,由5個長骨構成(圖3.9.2.3.4.3-0-1,3.9.2.3.4.3-0-2),在長軸上互以跖骨間隙相隔,第1跖骨比其他跖骨短而粗,第2跖骨最長。跖骨可分爲體、小頭及底3區。跖骨小頭比掌骨小頭狹窄而兩側較扁。體爲三棱形,在矢狀方向呈彎曲,向足背凸隆。底與遠側列跗骨形成特殊的關節面跖骨跗骨不在同一平面上,構成一個上方隆凸下方凹陷的穹窿,構成足的3點着力點。

趾骨的形狀與數目與指骨相同,僅大小指骨不同。趾的趾骨比拇指粗,其餘各趾骨遠比指骨小。

6.2 2.足趾肌肉

(1)趾長伸肌:起自脛骨上端,腓骨小頭,腓骨前嵴,前肌間隔,骨間膜及小腿筋膜。總腱分爲5個腱通過十字韌帶下的外側管,4個腱止於第2至第5末節趾骨背側,第5腱止於第5跖骨底。伸第2~5趾及擡足。

(2)𧿹長伸肌:起自腓內側面下2/3及骨間膜的鄰近部。其腱在十字韌帶下通過中間管而止於末節趾骨基底背側。伸𧿹趾及足,提起足內側緣。

(3)趾長屈肌:起自脛骨後面中1/3及小腿筋膜深層。腱行於內踝後方分裂韌帶下的特殊管內,走向足底與跖方肌結合並分成4個腱,止於第2~5趾末節趾骨底。屈第2~5趾,屈足及旋外。

(4)𧿹長屈肌:起自腓骨下2/3後肌間隔。肌腱通過分裂韌帶下的特殊管徑距骨及跟骨的溝內而到足底止於末節趾骨,使𧿹趾屈曲,足屈及旋外(圖3.9.2.3.4.3-0-3)。

(5)趾短伸肌:起自跟骨上面及外側面,三個細腱與趾長伸腱斜相交叉,向第2~4趾背而行與趾長伸腱合併。伸2~4趾,並向外側牽引。

(6)𧿹短伸肌:起自跟骨前部止於𧿹趾近節趾骨底,腱下有足背血管通過。伸𧿹趾。

(7)𧿹展肌、𧿹短屈肌、𧿹內收肌、小趾展肌、小趾短屈肌、趾短屈肌、跖方肌、蚓狀肌、骨間跖側肌及骨肌背側肌略(圖3.9.2.3.4.3-0-4~3.9.2.3.4.3-0-6)。

上述(1)~(4)爲外在肌,(5)~(7)爲內在肌。

6.3 3.足趾神經

神經內踝後分裂韌帶下分爲足底內側神經及足底外側神經。足底內側神經相當於正中神經,足底外側神經相當於尺神經。足底內側神經支配𧿹展肌、趾短屈肌、𧿹短屈肌及第1、2蚓狀肌,該神經又分爲3根趾底總神經並各自又分爲兩個趾底固有神經而佈於𧿹趾至第4趾各相對側的皮膚。足底外側神經分深支及淺支發出趾底神經小趾的外側面及第4趾的相對側。足底外側神經支配跖方肌、小趾展肌、小趾屈肌、第3、4蚓狀肌、骨間肌及𧿹內收肌。

6.4 4.動脈

足部血供主要來自脛後動脈及脛前動脈

(1)脛後動脈:於內踝下出分裂韌帶後分足底內側動脈及足底外側動脈。足底內側動脈在足底內側溝內,其末端與第1跖底動脈吻合;足底外側動脈在足底外側溝內向第5趾外側發出固有趾底動脈,向內與足背動脈深支吻合構成足底弓,併發出4條跖底動脈。而第1跖底動脈又發出3根趾底動脈,在第1跖底遠1/3處與足底內側動脈構成一X形交叉。這一血管走向爲足趾組織移植提供了又一個供血系統

(2)脛前動脈:出十字韌帶後行至足背稱足背動脈。通過距骨、舟骨、第2楔骨及其關節囊的背面,至足背中份行於𧿹短伸肌腱的深面,繼續向前延伸外側爲𧿹短伸肌,內側爲𧿹長伸肌腱。在第1、2距骨間隙的近側端附近分爲兩個終支:足底深支在第1骨間背側肌兩頭之間走向足底;第1跖背動脈。第1跖背動脈又發出𧿹趾腓側趾背動脈及第2趾脛側趾背動脈。另外足背動脈還發出跗內側、跗外側動脈及弓形動脈。弓形動脈向遠側發出第2、3、4跖背動脈(圖3.9.2.3.4.3-0-7)。

(3)基於足底血供來源於脛後動脈,足背血供來源於脛前動脈,而終末支又互相構成交通。因此,當切取𧿹趾、𧿹趾甲皮瓣,第2足趾及第2、3足趾時,可切取足背動脈-足底深支-第1跖背動脈及足背動脈-足底深支——第1跖底動脈兩個供血系統

(4)足背動脈:爲脛前動脈直接延續,始於外、內踝連線的中點,終於第1跖骨間隙近側端,通常有兩條伴行靜脈。足背動脈主幹偏向正常位置內側佔4.2%;偏外側佔5.8%,後者常常始於腓動脈。足背動脈極細或缺如者3.8%~6.7%。成人正常足背動脈幹長爲6.5~8cm,外徑爲2~3.5mm,足背動脈乾的任何部位均可發出纖細的皮支,大的皮支以其近側段較多,成人近側段一般爲0.4~0.5mm;中間段爲0.3~0.5mm;遠側段爲0.3~0.4mm。而第1跖背動脈也發出較多纖細的皮支與附近動脈互相吻合,形成皮膚動脈網。以上的解剖特點爲切取足背皮瓣及帶足背皮瓣的第2趾、𧿹趾或𧿹甲瓣移植提供了重要的解剖依據。

(5)第1跖背動脈:位於第1背側骨間肌與皮膚之間,與同名靜脈伴行,其內側爲腓深神經的皮支(圖3.9.2.3.4.3-0-8)。第1跖背動脈在第1跖骨間隙的位置按Gilbert的分型可分爲三型(圖3.9.2.3.4.3-0-9)。

Ⅰ型:第1跖背動脈走在第1跖骨間背側肌皮面或被淺層肌纖維覆蓋,達第1跖骨間隙遠側端,走在跖橫深韌帶背側,移行爲趾背動脈。Ⅰ型出現率爲45%~66%,第1跖背動脈行走於皮下與第1跖骨間背側肌表面之間,大部分爲足背動脈之延續,稱Ⅰa;凡行走於第1跖骨間背側肌之淺層稱Ⅰb。

Ⅱ型:第1跖背動脈位置較深,起於足底深支下份,穿骨間背側肌前行,該動脈常於第1跖骨間隙遠側1/3處跨越至骨間背側肌的表面,爲Ⅱa;若完全行走於骨間背側肌之深層,於足底深支上還發出一支細小動脈,沿骨間背側肌表面行走爲Ⅱb。Ⅱ型出現率爲22%~46%。

Ⅲ型:第1跖背動脈極細或缺如。這一細小的第1跖背動脈不足以提供足趾組織移植術後的血供。Ⅲ型出現率爲8.4%~12%。當術中遇到Ⅲ型時操作較困難,需細心向深處解剖,採用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織

(6)足底深支:由足背動脈發出,於第1跖骨間隙近側端穿第1跖骨間背側肌兩頭之間下降通向足底,與足底外側動脈吻合構成足底弓。在足趾組織移植術中遇第1跖背動脈Ⅰ~Ⅱ型時,爲了保持足背動脈-第1跖背動脈的連續性,常切斷結紮足底深支;若術中遇Ⅲ型時則需保留深支,以足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。足底深支外徑爲1.8~3.0mm。

(7)第1跖底動脈:來自脛後動脈,發自足底弓。第1跖底動脈主要提供趾和第2趾跖側血供。第2跖底動脈發自足底弓的最後一支跖底動脈,與來自足背動脈的足底深支匯合後,該動脈於第1跖骨中段向脛側鑽入第1跖骨跖側面,並向遠側延行於第1跖骨遠1/3的跖底處。該動脈與足底內側動脈趾脛側趾底動脈在第1跖骨下1/3跖底構成X交叉(圖3.9.2.3.4.3-0-10),並繞過趾外側籽骨走在跖骨頭橫深韌帶下走向第1趾蹼並與來自第1跖背動脈趾腓側趾底及第2趾脛側趾底動脈經趾總動脈吻合,向趾底發出趾腓側趾底動脈及第2趾脛側趾底動脈。以上這一解剖關係爲臨牀提供採用足背動脈-足底深支-第1跖底動脈這一供血系統來切取足趾組織。根據解剖所見及臨牀實踐,筆者對第1跖底動脈在足底的不同位置提出了分型:第1跖底動脈、足底內側動脈趾脛側趾底動脈在第1跖骨底遠1/3處X交叉的關係,沿第1跖骨縱軸線上爲軸線,凡X交叉位於縱軸線之腓側爲C型;X交叉位於縱軸線上爲C型;位於縱軸線脛側爲C型。

6.5 5.靜脈

足部靜脈分深靜脈與淺靜脈(圖3.9.2.3.4.3-0-11)兩組。深靜脈與知名動脈伴行,而淺靜脈是足部的主要回流靜脈,也是足趾組織移植時需切取的靜脈

①大隱靜脈:是足背和足趾靜脈迴流的主要血管。該靜脈內踝前方的外徑爲3~5mm。②小隱靜脈:於外踝後方,外徑爲2.2~3mm。③足背靜脈弓:由趾背靜脈匯合而成,該靜脈弓的內側端連大隱靜脈,外側端接小隱靜脈。該靜脈弓典型者92.5%。不成弓者3.3%,弓不完整者4.2%,足背靜脈弓的內側端常有一個瓣膜存在,而它的外側端多數無瓣膜。

7 適應

𧿹趾甲皮瓣移植拇指再造術適用於:

拇指Ⅲ度缺損或拇指皮膚套狀撕脫而骨與關節完好者,伸屈肌腱附麗存在,可選用同側趾甲皮瓣移植拇指再造術(圖3.9.2.3.4.3-3)。

8 麻醉體位

再造一個拇指時通常由2個手術組同時進行,麻醉應視再造的需要作不同的選擇。

受區:通常採用臂叢神經阻滯麻醉或高位硬脊膜外阻滯麻醉

供區:能常採用硬脊膜外或蛛網膜腔內阻滯麻醉

全身麻醉,尤其是小兒較爲安全。

體位仰臥位,上肢於外展手術檯上。

9 手術步驟

1.根據拇指缺損程度及傷情,於同側𧿹趾設計皮膚切口(圖3.9.2.3.4.3-4),保留𧿹趾脛側一舌狀瓣。

2.切開皮膚,保留𧿹趾甲皮瓣內靜脈使其與大隱靜脈相延續。動脈的切取與第2趾移植相似,唯不同點在於保留𧿹趾腓側趾背及趾底動脈,切斷結紮第2趾脛側趾背及趾底動脈(圖3.9.2.3.4.3-5)。𧿹趾脛側趾底動脈應保留於𧿹趾脛側舌狀瓣內,以保證舌狀瓣內血供。𧿹趾腓側趾底神經連同趾甲瓣一併切取,𧿹趾脛側趾底神經保留於𧿹趾脛側舌狀瓣內。

3.甲瓣掀起。當靜脈動脈已經分離,於𧿹趾脛側趾背及趾底切口內分別向腓側做銳性剝離以掀起皮瓣,同時在甲牀與骨膜間做銳性分離以掀起甲牀並使末節趾骨背側保留少許骨膜(圖3.9.2.3.4.3-6)。直至把𧿹趾甲皮瓣連同甲牀、𧿹趾腓側趾背,趾底動脈及腓側趾底神經保留於甲瓣內一併剝離掀起。此時除足背動脈與大隱靜脈相連外其餘組織均已離斷而𧿹趾甲皮瓣血供仍正常(圖3.9.2.3.4.3-7)。

4.拇指Ⅲ度缺損,若選用𧿹趾甲皮瓣移植再造者,可於髂骨切取一段骨條或於第9肋切取一段肋骨備用。若拇指皮膚套狀撕脫則不必實施骨移植。於拇指殘端切除瘢痕,在切口內找出兩側指神經並做標記,顯露指骨殘端,咬除部分硬化骨,根據再造指長度需要修整髂骨或肋骨行克氏針交叉內固定。𧿹趾甲瓣斷蒂後移於拇指上,使甲瓣順應包裹髂骨或肋骨塊。並把拇指置於旋前對掌位,縫合數針皮緣,把足背動脈及大隱靜脈理順通過皮下隧道引至鼻菸窩,𧿹趾腓側趾神經拇指尺側神經外膜縫合。血管經修整後大隱靜脈-頭靜脈,足背動脈-橈動脈做端對端吻合重建𧿹甲皮瓣血液循環,最後再次調整甲瓣位置縫合皮膚(圖3.9.2.3.4.3-8)。供區創面取中厚皮片移植加壓包紮(圖3.9.2.3.4.3-9)。

10 中注意要點

1.在𧿹甲瓣掀起過程中要注意甲牀與骨膜間的分離。甲牀與骨膜間雖無明顯界限,但組織結構不一樣,其間是有間隙的,但肉眼難以辨認,因此在銳性剝離時應小心提起甲牀,於甲牀下與骨膜間的一層間隙內剝離,若無把握略可帶些骨膜,而不能將甲牀削薄,否則移植後甲牀難以成活,即使成活也會出現甲攣生而影響外形。

2.凡取髂骨或肋骨移植者,應把移植骨修整好,使其長短粗細正好,並將其修一弧度,類似拇指,呈屈曲的指間關節樣,使再造指外形功能接近拇指

3.切取同側𧿹趾,使再造指尺側皮膚完整,恢復感覺後以利對捏功能

4.縫合皮膚時應對照健側拇指,把多餘皮膚切除修整,儘量接近原拇指

5.供趾創面處理要慎重。爲保證移植皮片成活,應保留骨膜。加壓用力適中且均勻,皮片不宜過厚,以中厚爲宜。皮片鋪設縫合時張力略緊以利皮片成活。

11 術後處理

1.上肢包紮  使再造指處於休息位,採用紗布交叉包紮,避免環形包紮。並用多層紗布包裹後外層用薄棉絮包紮,避免肢體受涼。

2.病室要求  術後病人安置在重點護理室內,使環境清潔、安靜、舒適。病室要求保持室溫在20~25℃,尤其是冬季,應確保室溫恆定。爲便於觀察再造指血液循環及局部加溫,常採用60W側罩燈作局部持續照射,手指距燈泡距離爲30~40cm。

3.擡高患肢,使其略高於心臟水平。

4.病區病房內禁止吸菸  要求病員戒菸。凡病員已下地活動,禁止其進入吸菸區。

5.及時觀察再造指血液循環  術後3d內要求每小時觀察記錄指體顏色、指溫、張力、毛細血管回充盈現象,一旦發現異常應立即報告醫師,採取必要措施及時進行處理。

6.應用防凝藥物  ①右旋糖酐-40:靜脈滴注後能增加紅細胞白細胞表面的陰電荷,防止紅細胞互相凝集並減少對血管壁的附着,抑制血小板粘附聚集,對纖維蛋白溶解系統有一定激活作用,並有減低血液黏稠度,增加血容量等作用。用法:500ml,每日2次靜脈點滴,一般用5~7d停藥。用藥後有胸悶發熱血尿者應停藥。②阿司匹林:能抑制凝血酶原在肝內形成,減低血液凝血酶元含量,抑制血小板血管內聚集,降低血細胞凝集作用。用法:25~50mg,口服3次/d。③雙嘧達莫潘生丁):有抑制血小板腺苷磷酸酯酶的作用,使血小板內環腺苷酸的量增多而致抑制血小板聚集作用。用法:50~100mg,口服3次/d。

7.血管擴張藥  ①罌粟鹼:具有解除血管平滑肌痙攣的明顯作用。用法:30~60mg,每6h皮下或肌內注射,第4天逐漸減量,術後7~8d停藥。②煙酸:有較強的周圍血管擴張作用。100mg,口服3次/d。③其他如妥拉蘇林複方丹蔘注射注射注射液等酌情應用。

8.功能鍛鍊  術後3周起鼓勵病人對再造指行伸屈被動及自主功能練習,拔除克氏針後加強自主練習的幅度與強度,適當進行物理治療及職業治療以增進功能

12 併發症

12.1 1.動脈痙攣

可由寒冷、疼痛精神緊張或情緒低落及哭鬧等引起。好發於術後1~7d,多發於術後1~3d及動脈近端,也可發生吻合口遠端。主要臨牀表現:再造指指體蒼白或呈淡紫色,指溫下降,指腹癟塌,無毛細血管回充盈現象,指端側方切開不出血或僅流出少量緩慢靜脈血。處理方法:首先尋找引起痙攣的原因,因室溫偏低由寒冷造成,應採取保暖措施以提高室溫;因疼痛所致,即注射鎮痛劑。並同時肌內注入罌粟鹼60mg,一般於半小時內動脈痙攣可解除。若經上述處理仍未解除,應立即行手術探查。個別病例實施臂叢神經阻滯麻醉動脈痙攣自行解除,指體又恢復血液循環。探查時應檢查吻合口情況,凡由痙攣所致,局部用罌粟鹼液外敷,有的病例動脈呈頑固性痙攣且範圍廣,應切開皮下隧道,清除血腫,採用外膜組織對抗牽拉以達鬆解之目的。除採用上述方法外還可採用逐段液壓擴張或從動脈小分支內注入少量罌粟鹼的措施來達到解除痙攣的目的。

12.2 2.靜脈栓塞

造成靜脈栓塞的原因大部分系吻合血栓形成靜脈通道受壓所致。主要臨牀表現:再造指體呈暗紫色,指溫下降,指腹張力增高,毛細血管回充盈現象消失,指端側方切開放血流出暗紫色血液後又流出鮮紅色血液。處理方法:立即手術探查。凡吻合栓塞者應切除栓塞血管做重新吻合;凡因通道受壓,應切開皮下隧道,清除血腫理順血管。發現栓塞部位可切開血管取栓,如果血栓取不盡,應把該栓塞血管切除,用靜脈移植重建靜脈迴流

12.3 3.動脈栓塞

發生動脈吻合栓塞的原因系吻合質量差所致,它不僅可發生於術中,也可發生於術後,且以術後爲多見;除此以外,因血腫壓迫,長期動脈痙攣也可導致動脈栓塞。臨術表現與動脈痙攣相同,動脈栓塞早期很難與動脈痙攣相鑑別,只有經過解痙、止痛及保溫後,危象仍無解除時應懷疑爲動脈栓塞,及時進行血管探查來證實。術中一旦確認,應切除栓塞動脈做重新吻合動脈經切除若造成血管缺損時,應取靜脈移植修復

12.4 4.感染

很少發生,由於血腫繼發感染也難以避免。一旦術後發生感染,應及時引流加大抗生素用量加以控制

12.5 5.骨不連

因骨接觸不良及內固定欠佳所致。一般很少發生,一旦術後發生骨不連,應選擇適當時機做重新固定。

12.6 6.肌腱粘連

再造術中修復肌腱一般都比較重視,所以很少因技術原因而致;再造術中由於肌腱缺損行遊離肌腱移植時術後有可能發生粘連;術後發生肌腱粘連者大部分是醫護人員對病人缺乏功能練習的指導所致。所以,術後積極指導病人行被動及自主功能練習,及時進行康復治療,是足趾移植拇指再造後重要治療措施。

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