3 ICD編碼：81.14
3.1 分類
3.2 概述
Miller手術用於鬆弛性扁平足的手術治療。 鬆弛性扁平足又稱可屈性扁平足或柔韌性扁平足，其特點是在負重時足內側縱弓消失，不負重時縱弓可恢復至正常位置。此外，還可有距骨頭向足內側和蹠側突出、前足在距舟和跟骰關節平面外展、足跟外翻和跟腱短縮等表現。
治療應以非手術療法爲主，如用足弓墊或穿着矯形鞋，加強足部肌肉鍛鍊等。只有少數鬆弛性扁平足須手術治療。對於10歲以上兒童的鬆弛性扁平足，疼痛症狀嚴重，功能障礙，經非手術治療無效者，方考慮手術治療。手術應以緩解可引起功能障礙的疼痛爲目的，並且只有在各種非手術治療均無效後方可採用，不應僅爲美容目的而做手術。手術方法很多，應依據病兒情況而定，嚴格掌握手術適應證。本節僅介紹較爲常用的5種手術。對少數12歲以上年齡的鬆弛性扁平足，由於骨關節和軟組織繼發性改變而喪失其可屈性，形成固定性畸形或足部主要關節、韌帶廣泛嚴重鬆弛並伴有明顯症狀者，應行後足的穩定手術，即三關節融合術。
3.3 適應症
Miller手術適用於10歲以上兒童鬆弛性扁平足，症狀嚴重，經非手術治療無效，負重時足部側位X線片顯示足內側縱弓塌陷位在舟楔關節者。
3.4 禁忌症
僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形，足部主要關節嚴重鬆弛和跗骨有明顯畸形者。
3.5 術前準備
包括負重和不負重狀態下足部側位X線片，皮膚準備，骨刀、螺絲釘和手鑽等骨科器械。
3.6 麻醉和體位
採用基礎加硬脊膜外麻醉或基礎加骶管麻醉或全麻。仰臥位，於大腿中部綁紮氣囊止血帶。
3.7 局部解剖
局部解剖示意圖見12.27.10.1-1。
3.8 手術步驟
如跟腱有短縮，先行跟腱延長術。
3.8.1 1.切口
沿足內側做略突向背側的縱行弧形切口，自內踝下約2cm處開始，向遠側延伸經舟骨和第1楔骨，止於第1蹠骨基部（圖12.27.10.1-2）。
顯露蹠側跟舟韌帶、脛前肌腱和脛後肌腱，將脛前肌腱於其止點近側分離並將其提起。
3.8.2 2.骨-骨膜瓣
在脛前肌腱止點的近側，用銳利骨刀鑿起一條基部向後的包含有蹠側跟舟韌帶、脛後肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔狀骨薄層骨片的骨-骨膜瓣，其寬度在遠端約1.3cm，在基部約1.9cm。將此骨-骨膜瓣掀起和向近側翻轉後，即顯露出距舟、舟楔和第1蹠楔關節。再將舟骨和第1楔狀骨上的骨膜和韌帶分別向背側和蹠側稍加剝離，以便於縫合（圖12.27.10.1-3）。
3.8.3 3.融合舟楔和第1蹠楔關節
用骨刀在舟楔和第1蹠楔關節處做基底向蹠側的楔形截骨，切除關節軟骨和部分骨質，以矯正足內側縱弓塌陷和融合此兩個關節（圖12.27.10.1-4A）。如舟骨內側突出，可將其切下並切成碎片填入關節間隙以促進關節融合。必要時可用一枚螺絲釘固定舟楔關節（圖12.27.10.1-4B）。
3.8.4 4.固定
將骨-骨膜瓣在脛前肌腱下通過向遠側推進拉緊（圖12.27.10.1-5A），在張力狀態下將其遠端縫合到第1楔骨和第1蹠骨基底處，其背側和蹠側則與周圍的韌帶骨膜縫合（圖12.27.10.1-5B）。
3.8.5 5.按層次縫合切口。
3.9 術中注意要點
該手術的要點是將蹠側跟舟韌帶和脛後肌腱的止點向前移位以增加其緊張度，但不影響脛前肌腱的止點，同時融合舟楔和第1蹠楔關節，通過基底向蹠側的楔形截骨，矯正足內側縱弓塌陷。對前足外展畸形嚴重的病例，還須通過舟楔關節平面，向外截斷骰骨，做基底向內側楔形截骨，使前足外展畸形獲得矯正。
3.10 術後處理
Miller手術術後用長腿管形石膏固定，膝關節屈曲約30°位，踝關節90°，前足下垂，足跟稍內翻，足弓妥善塑形。術後4～6周，可改爲短腿管形行走石膏。術後12周，經X線照片顯示固定的關節骨性融合後，改穿着配有足弓墊的硬底鞋半年以上。
3.11 併發症
5 分類
5.1 骨科/足部手術/扁平足的手術治療/可屈性扁平足的手術治療
5.2 概述
Miller手術用於可屈性扁平足的治療。可屈性扁平足，或稱鬆弛性扁平足，其特點是在負重時足內側縱弓消失，不負重時縱弓可恢復至正常狀態。此外，還可有距骨頭向足內側和蹠側突出、前足在距舟和跟骰關節平面外展、足跟外翻和跟腱短縮等表現。治療應以非手術療法爲主，如用足弓墊或穿着矯形鞋，加強足部肌肉鍛鍊等。只有在疼痛等症狀嚴重，經非手術療法無效後，才考慮手術治療。手術方法應依據病人情況而定，嚴格手術適應證（圖3.23.2.2.1-0-1）。
5.3 相關解剖
手術相關解剖見下圖（圖3.23.2.2.1-1～3.23.2.2.1-3）。
5.4 適應症
Miller手術適用於10歲以上兒童可屈性扁平足，症狀嚴重，經非手術療法無效，負重時足部側位X線片顯示足內側縱弓塌陷位置在舟楔關節者。
5.5 禁忌症
僵硬性扁平足或有固定性足外翻畸形，足部主要關節嚴重鬆弛和跗骨有明顯畸形者。
5.6 術前準備
包括負重和不負重狀態下足部側位X線片，皮膚準備，骨刀、螺絲釘和手鑽等骨科器械。
5.7 麻醉和體位
5.8 手術步驟
如跟腱有短縮，先行跟腱延長術。
5.8.1 1.切口
沿足內側做略突向背側的縱向弧形切口，自內踝下約2cm處開始，向遠側延伸經舟骨和第1楔骨，止於第1蹠骨基部（圖3.23.2.2.1-4）。
顯露蹠側跟舟韌帶、脛前肌腱和脛後肌腱。將脛前肌腱於其止點近側分離並將其提起。
5.8.2 2.骨-骨膜瓣（osteoperiosteal flap）
在脛前肌腱止點的近側，用銳利骨刀鑿起一條基部向後的包含有蹠側跟舟韌帶、脛後肌腱、骨膜以及舟骨和第1楔骨薄層骨片的骨-骨膜瓣，其寬度在遠端約1.3cm，在基部約1.9cm。將此骨-骨膜瓣掀起和向近側翻轉後，即顯露出距舟、舟楔和第1蹠楔關節。再將舟骨和第1楔骨上的骨膜和韌帶分別向背側和蹠側稍加剝離，以便於縫合（圖3.23.2.2.1-5）。
5.8.3 3.融合舟楔和第1蹠楔關節
用骨刀在舟楔和第1蹠楔關節處做基底向蹠側的楔形截骨，切除關節軟骨和部分骨質，以矯正足內側縱弓塌陷和融合此兩個關節（圖3.23.2.2.1-6）。如舟骨內側突出，可將其切下並切成碎片填入關節間隙以促進關節融合。必要時可用1枚螺絲釘固定舟楔關節（圖3.23.2.2.1-7）。
5.8.4 4.固定
將骨-骨膜瓣在脛前肌腱下通過向遠側推進拉緊（圖3.23.2.2.1-8），在張力狀態下將其遠端縫合到第1楔骨和第1蹠骨基底處，其背側和蹠側則與周圍的韌帶骨膜縫合（圖3.23.2.2.1-9）。
5.8.5 5.按層次縫合切口。
5.9 術中注意要點
手術要點是將蹠側跟舟韌帶和脛後肌腱的止點向前移位以增加其緊張度，但不影響脛前肌腱的止點，同時融合舟楔和第1蹠楔關節，通過基底向蹠側的楔形截骨，矯正足內側縱弓塌陷。對前足外展畸形嚴重的病例，還需通過舟楔關節平面，向外截斷骰骨，做基底向內側楔形截骨，使前足外展畸形獲得矯正。
5.10 術後處理
Miller手術術後用長腿管形石膏固定，膝關節屈曲約30°位，踝關節0°，前足下垂，足跟稍內翻，足弓妥善塑形。術後4～6周，可改爲短腿管形行走石膏。術後12周，經X線攝片顯示固定的關節骨性融合後，改穿着配有足弓墊的硬底鞋半年以上。