5 概述
遊離皮瓣應用最廣泛的是前臂皮瓣。該皮瓣在手術顯微鏡下做血管吻合可以解決皮瓣的血供問題。
上、下眼瞼、眼窩及面頰聯合廣泛缺損,一般眼成形外科的各種皮瓣無法解決,而靠皮管的轉移需要多次手術才能完成。爲了減輕病人痛苦,大面積眼部及其附近組織聯合缺損時可用遊離皮瓣移植。手術時要與骨科血管吻合共同進行。
解剖基礎:橈動脈自肘前窩的肱動脈分出後,向下略向橈側下行,在前臂上1/3行於旋前圓肌與肱橈肌之間,在前臂中1/3則爲肱橈肌內緣所遮蓋,在前臂下1/3則行於肱橈肌與橈側屈腕肌之間,這裏位置表淺,僅有皮膚和筋膜覆蓋(圖8.1.7-1)。橈動脈在上1/3處發出1~3肌皮支;在中1/3處發出2~3皮支;在下1/3處發出3~7皮支。這些細小皮支構成豐富的血管網,供應整個前臂皮膚。皮支都較小,不適於面部血管吻合,但將橈動脈與皮支一起遷移,同頜下動脈或顳淺動脈吻合則不僅可行而且操作容易。因橈動脈發出橈側返回動脈支後,沒有其他較大分支,故橈動脈切除的長度,最長達20cm。橈動脈肌支短而小,將肌支結紮,因尺動脈是良好的,前臂橈側肌肉的血供不受影響。
前臂皮瓣的靜脈引流,主要爲頭靜脈和橈靜脈。此兩靜脈切除後,手靜脈引流則靠貴要靜脈和尺靜脈來完成,因而不會發生手水腫(圖8.1.7-2)。
9 手術步驟
手術分2組或3組。一組製作前臂皮瓣(由血管吻合醫師負責),一組在受體缺損處手術,作好接受遊離皮瓣的準備(由眼成形醫師負責)。另一組利用頜下動脈吻合(由口腔頜面外科負責),若用顳淺動脈吻合,則由眼成形醫師負責爲血管吻合做準備。
1.前臂皮瓣手術最好在上止血帶的情況下進行。上止血帶前先畫出皮瓣範圍(圖8.1.7-3)。
2.依前臂設計標記,做皮膚切口至深筋膜。將頭靜脈分支及皮膚血管結紮並切斷。
3.在深筋膜和肌膜之間的平面做銳性分離,逐漸剝離掀起皮瓣。腱周圍組織及肌腱保留,勿損傷。
4.在皮瓣遠端將橈動脈、橈靜脈及頭靜脈分支結紮並切斷。含有頭靜脈、橈動脈及橈靜脈的血管蒂皮瓣被掀起,供應肌肉的血管結紮並切斷(圖8.1.7-4)。
5.放鬆止血帶,動脈搏動良好說明血液循環正常,皮瓣及其蒂部用溼生理鹽水紗布墊包起來,待離斷。
6.在切斷血管蒂以前再次測量血管蒂的長度,比實際需要應略長一些。製成帶橈動脈、靜脈及頭靜脈的遊離皮瓣。
7.先切斷橈動脈和靜脈,然後切斷頭靜脈,皮瓣從前臂移至準備好的受體區。
8.供皮瓣處做斷層皮片移植(圖8.1.7-5)。
9.受區要徹底切除瘢痕,放鬆並切斷主要攣縮帶,創面徹底止血,接受遊離的前臂皮瓣做褥式縫合。
10.在預先選好的下頜動脈或顳淺動脈相應處,切開皮膚後銳性分離,暴露受體血管,確定動脈搏動,血管周圍組織儘量保留,不要剝得過淨。
11.在手術顯微鏡下做血管吻合。頭靜脈及橈動脈先與受體的血管吻合,放鬆吻合夾,給皮瓣供血,觀察20min後皮瓣供血良好,再將橈靜脈與受體血管吻合。
12吻合頭靜脈用9-0無創傷縫線,該靜脈口徑爲3.5mm;吻合橈動脈用10-0無創傷縫線,該動脈口徑爲2~2.5mm;吻合橈靜脈用10-0無創傷縫線,其口徑爲1~1.5mm。在所有血管吻合前,應將吻合處的外膜除去,但不要除得過多。
13.用三點縫合法,縫線間的距離及穿刺大小必須精確。縫合一定要包括全層血管壁。
15.用鬆軟敷料,中央留一洞,以便術後可隨時觀察皮瓣顏色及溫度,上面蓋鬆軟敷料墊(棉花墊)以達保溫目的。