7 治療方式和處方
（一） 治療方式
（二） 處方
1、常需較快的血流速度（建議＞250ml/min）和透析液流速（500～800ml/min），以清除適量的溶質。
2、置換液補充量後稀釋置換法爲15～25L，前稀釋置換法爲30～50L。爲防止跨膜壓報警，置換量的設定需根據血流速度進行調整。
9 抗凝
（一） 治療前患者凝血狀態評估和抗凝藥物的選擇參照血液淨化的抗凝治療章節。
（二）抗凝方案
1、普通肝素一般首劑量0.3～0.5mg/kg，追加劑量5～10mg/h，間歇性靜脈注射或持續性靜脈輸注（常用）；血液透析結束前30～60min 停止追加。應依據患者的凝血狀態個體化調整劑量。
2、低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min 靜脈注射，無需追加劑量。
3、局部枸櫞酸抗凝枸櫞酸濃度爲4%～46.7%，以臨牀常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉爲例，4%枸櫞酸鈉180ml/h 濾器前持續注入，控制濾器後的遊離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80ml 加入到1000ml 生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內遊離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L；直至血液淨化治療結束。也可採用枸櫞酸置換液實施。重要的是，臨牀應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、並應依據遊離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。
4、阿加曲班一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續濾器前給藥，應依據患者血漿部分活化凝血酶原時間的監測，調整劑量。
5、無抗凝劑治療前給與4mg/dl 的肝素生理鹽水預衝、保留灌注20min後，再給予生理鹽水500ml 沖洗；血液淨化治療過程每30～60min，給予100～200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。
12 置換液
12.1 置換液的組成
1、無菌、無致熱源置換液內毒素＜0.03EU/ml、細菌數＜1×10-6 cfu/ml。
2、置換液的成份應與細胞外液一致。儘量做到個體化治療，做到可調鈉、鈣。常用置換液配方（mmol/L）：鈉135～145、鉀2.0～3.0、鈣1.25～1.75、鎂0.5～0.75、氯103～110、碳酸氫鹽30～34。
12.2 置換液的製備
血液濾過的置換液必須爲無菌、無病毒和無致熱源，製備方式有以下兩種：
13 操作程序及監測
13.1 物品準備
血液透析濾過器、血液透析濾過管路、安全導管（補液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。
13.2 開機自檢
2、打開機器電源總開關。
3、按照要求進行機器自檢。
13.3 血液透析濾過器和管路的安裝
2、查看有效日期、型號。
3、按照無菌原則進行操作。
4、安裝管路順序按照體外循環的血流方向依次安裝。
13.4 密閉式預衝
1、啓動透析機血泵80～100ml/min，用生理鹽水先排淨管路和血液透析濾過器血室（膜內）氣體。生理鹽水流向爲動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預衝。
2、將泵速調至200～300ml/min，連接透析液接頭與血液透析濾過器旁路，排淨透析器透析液室（膜外）氣體。
3、機器在線預衝通過置換液連接管，使用機器在線產生的置換液，按照體外循環血流方向密閉沖洗。
4、生理鹽水預衝量應嚴格按照血液透析濾過器介紹中的要求；若需要進行閉式循環或肝素生理鹽水預衝，應在生理鹽水預衝量達到後再進行。
5、推薦預衝生理鹽水直接流入廢液收集袋中，並且廢液收集袋放於機器液體架上，不得低於操作者腰部以下；不建議預衝生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。
6、沖洗完畢後根據醫囑設置治療參數。
13.5 建立體外循環（上機）
1、血管通路準備
1） 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結；並摸清血管走向和搏動。
4） 採用階梯式、鈕釦式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內瘻口3cm 以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上爲宜，固定穿刺針。根據醫囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作爲抗凝劑，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射）。
（2）中心靜脈留置導管連接
2） 打開靜脈導管外層敷料。
7） 分別消毒導管接頭。
8） 用注射器回抽導管內封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量爲動、靜脈管各2 ml 左右。如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導管腔。
9） 根據醫囑從導管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作爲抗凝劑時，應根據醫囑在上機前靜脈一次性注射），連接體外循環。
10） 醫療污物放於醫療垃圾桶中。
（1）體外循環建立後，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細記錄在血液濾過記錄單上。
（2）自我查對：
1） 按照體外循環管路走向的順序，依次查對體外循環管路系統各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應處於加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態。
2） 根據醫囑查對機器治療參數。
（3）雙人查對：自我查對後，與另一名護士同時再次查對上述內容，並在治療記錄單上簽字。
（4）血液濾過治療過程中，每一小時仔細詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，並準確記錄。
（5）如果患者血壓、脈搏等生命體徵出現明顯變化，應隨時監測，必要時給予心電監護。
13.6 回血（下機）
1、基本方法
（3） 調整血液流量至50～100ml/min。
（4） 關閉血泵。夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。
（5） 擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。
（6） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。
（7） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2～3min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20min 後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後鬆開包紮帶。
（9） 治療結束囑患者平臥10～20 分鐘，生命體徵平穩，穿刺部位無出血，聽診內瘻雜音良好。
2、推薦密閉式回血（下機）
（1） 調整血液流量至50～100ml/min。
（2） 打開動脈端預衝側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回輸到動脈壺。
（3） 關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸入患者體內。
（5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關閉後，停止繼續回血。不宜將管路從安全夾中強制取出，將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊入血或空氣栓塞）。
（7） 先拔出動脈內瘻針，再拔出靜脈內瘻針，壓迫穿刺部位2～3 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包紮動、靜脈穿刺部位10～20 分鐘後，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血後鬆開包紮帶。
14 併發症及處理
14.1 反超濾
1、原因低靜脈壓、低超濾率或採用高超濾係數的透析器時，在透析器
出口，血液側的壓力可能低於透析液側，從而出現反超濾，嚴重可致患者肺水腫。
臨牀不常見。
2、預防調整適當TMP（100～400mmHg）及血流量（常>250ml/min）。
14.2 蛋白丟失
高通量透析膜的應用，使得白蛋白很容易丟失，在行HDF 治療時，白蛋白
丟失增多，尤其是後稀釋置換法。