2 基本信息
《下頜骨骨折臨牀路徑(2009年版)》由衛生部於2009年9月18日《衛生部辦公廳關於印發口腔科6個病種臨牀路徑的通知》(衛辦醫政發〔2009〕161號)印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕161號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲規範臨牀診療行爲,提高醫療質量和保證醫療安全,我部組織有關專家研究制定了舌癌、脣裂、齶裂、下頜骨骨折、下頜前突畸形和腮腺多形性腺瘤等口腔科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況,組織臨牀路徑的試點工作,在我部印發的臨牀路徑基礎上,制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗,並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話:010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、下頜骨骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲下頜骨骨折(ICD10:S02.6)
行下頜骨骨折切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:76.76)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
1.有明確的外傷史。
4.1.3 (三)治療方案的選擇。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)
2.全身情況可耐受麻醉和手術,危及生命的全身合併損傷已經得到有效處置,生命體徵穩定;
3.下頜骨骨折段錯位明顯,咬合關係紊亂。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤14天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:S02.6下頜骨骨折疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷,如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)2天。
必須檢查的項目:
3.心電圖;
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。
2.選用青黴素類或其他類抗菌藥物,預防性用藥時間爲術前30分鐘(另可根據是否爲開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選用和預防性應用的時間)。
4.1.8 (八)手術日爲入院第2-5天。
1.麻醉方式:全麻或局麻。
4.1.9 (九)術後住院恢復5-7天。
2.術後選用青黴素類或其他類抗菌藥物,用藥時間根據骨折及感染的程度決定。
4.1.10 (十)出院標準。
1.全身一般情況穩定。
2.切口I/甲(口外切口)或(和)Ⅱ/甲(口內或開放性傷口)癒合。
3.咬合關係恢復。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.需手術治療的下頜髁突骨折,下頜粉碎性骨折,下頜骨骨折合併面中部骨折,下頜骨病理性骨折不進入該路徑。
2.急診病人不進入該路徑。
4.2 二、下頜骨骨折臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲下頜骨骨折(ICD-10:S02.6)
行下頜骨骨折切開復位內固定術(ICD-9-CM-3:76.76)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天(手術日) | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單(根據病情需要) □ 上級醫師查房,初步確定手術方式和日期 □ 向患者或家屬交待診療過程和住院事項 | □ 開術前醫囑、完成術前準備 □ 牙齒潔治(視情況而定) □ 取牙模型(視情況而定) □ 術前討論(視情況而定) □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前小結和上級醫師查房記錄 | □ 完成手術 □ 開術後醫囑 □ 術者完成手術記錄 □ 術者查房 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科一/二/三級護理 臨時醫囑: □ 血尿便常規檢查、血型、 凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 超聲心動圖(視情況而定) □ 正位胸片 □ 下頜曲面體層片+下頜正位片 □ 顱面CT(視情況而定) | 臨時醫囑: □ 術前6小時禁食水 □ 術前留置胃管(視情況而定) □ 術前留置尿管(視情況而定) □ 抗菌藥物(術前30分鐘使用) □ 備血(視情況而定) □ 患者既往基礎用藥 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑: □ 全麻術後護理常規 □ 外科一級護理 □ 禁食水12-24小時 臨時醫囑: □ 心電監護(視情況而定) □ 持續/間斷吸氧 小時(視情況而定) □ 留置胃管(視情況而定) □ 留置尿管(視情況而定) | |
主 要 護 理 工 作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | □ 術前更衣、遵醫囑插胃管、給藥 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 保持各種管路通暢 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 | |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第4-6天 (術後第1日) | 住院第5-8天 (術後第2-3日) | 住院第9-14天 (術後第4-7天,出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房,觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 觀察引流量(視情況而定) □ 觀察傷口 □ 觀察咬合關係,如果發現咬合錯亂,做頜間牽引或重新手術復位 | □ 上級醫師查房,觀察病情 □ 住院醫師常規病歷記錄 □ 撤除引流(視引流量而定) □ 檢查咬合關係 | □ 住院醫師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,向患者交代出院後的注意事項,如:返院複診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 流食(未留置胃管者) □ 鼻飼流食(留置胃管者) □ 陪住1人 □ 抗菌藥物 □ 補液(視術後進食情況) | 長期醫囑: □ 同術後第一日 臨時醫囑: □ 拍術後X光片(原則上應與術前所拍的片位相同) | 出院醫囑: □ 停一級護理(第4日) □ 二級護理(第4日),出院前應改爲三級護理 □ 流食(未留置胃管者) □ 停陪住1人(第4日) □ 抗菌藥物(術後5-7日停) 臨時醫囑: □ 明日出院(出院前1日) |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 保持各種管路通暢 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間及注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |