2 基本信息
《四肢瘢痕攣縮畸形臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、四肢瘢痕攣縮畸形臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10： L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）
行皮膚瘢痕切除術、皮膚瘢痕鬆解術、遊離皮膚移植術，或皮瓣切取和製備+皮瓣自體植皮術（局部皮瓣）（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-整形外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《整形外科學》（浙江科學技術出版社，1999）。
1.病史
凡是造成上肢皮膚、皮下組織和其他組織創傷，以及組織壞死性炎症、疾病等創面瘢痕癒合以及瘢痕攣縮畸形。常見病因爲各種原因燒傷，包括火焰燒傷、高溫液體燙傷、高溫器具接觸性燙傷或燒傷、酸鹼等腐蝕性溶液灼傷、放射性損傷以及電擊傷等。
2.臨牀表現
（1）表淺瘢痕 瘢痕呈片狀或條索狀，表面粗糙，有時有色素改變。局部平坦、柔軟，有時與周邊正常皮膚界限不清。一般無功能障礙。
（2）增生性瘢痕 又稱增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明顯高於周圍正常皮膚，局部增厚變硬。受傷6個月-1年的時間爲早期和增殖期，瘙癢和疼痛爲主要症狀，甚至可因搔抓致表皮破潰；瘢痕毛細血管極度充血，瘢痕呈現紅色或紫色，表面爲一層菲薄的表皮覆蓋，瘢痕可厚達1-2cm，病變侷限於傷口範圍內，與皮下無明顯粘連。一般在6個月-2年的時間內開始消退，充血減輕，表面顏色變淡，瘢痕逐漸變軟、平坦。瘙癢症狀消失。發生於非功能部位的增生性瘢痕一般不引起嚴重的功能障礙；而關節部位或關節周圍的增生性瘢痕，妨礙關節活動、以及瘢痕收縮，從而引起關節功能障礙。
（3）萎縮性瘢痕 組織學表現爲組織無增生，瘢痕血管含量少，表皮極薄，易破潰；形態學表現平坦，不高於或略高於皮膚表面，瘢痕質地硬，呈白色或淡紅色“貼骨瘢痕”。
（4）攣縮瘢痕 常見於肢體Ⅲ度燒傷沒有進行早期修復的後遺症。輕者皮膚、皮下組織攣縮，重者可造成肌肉、肌腱、血管、神經的短縮，甚至骨關節畸形。
（5）蹼狀瘢痕 攣縮瘢痕的一種表現，主要發生在關節的屈側面。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-整形外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《診療技術操作規範-整形外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《整形外科學》（浙江科學技術出版社，1999）。
1、手術適應證：手及上肢上肢瘢痕的手術治療多半在瘢痕形成6個月以後進行。但對於可能造成嚴重關節畸形的，宜早期進行手術治療，防治瘢痕攣縮引起的手部肌腱、韌帶及關節難以修復的繼發性損害。瘢痕潰瘍不能除外惡變者。
2、手術治療原則：瘢痕鬆解、或/和瘢痕切除，組織移植修復皮膚、皮下組織缺損。
3、手術方式
（1）遊離皮膚移植：a中厚皮片移植；b全厚皮片移植；c真皮下血管網皮片移植；
（2）局部皮瓣移植。
4、術後處理：一般臥牀7-10d，抬高患肢；無菌創面植皮後8-10d檢查創面，皮瓣轉移術後前1-3d可能隨時檢查創面；術後10-14d拆除縫線。
4.1.4 （四）標準住院日爲17-20天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：L90.501-L90.503，L90.551-L90.556，L91.001，L91.051四肢瘢痕攣縮畸形。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3-5天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖、胸部正位片。
2.根據患者病情選擇：手及上肢X線檢查，肺功能測定、超聲心動圖等。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；以及《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》（衛辦醫政發〔2010〕187號），並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。預防用抗菌藥物，皮膚切開前30 min-2 h內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物；總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.抗痙攣藥物；
5.保溫、止痛對症治療。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
2.手術內固定物：非骨折鋼針內固定。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
4.輸血：視術中情況定。
4.1.9 （九）術後住院恢復13-14天。
4.1.10 （十）出院標準。
1.切口癒合良好，拆線後無紅腫、滲液、裂開。移植皮片或皮瓣色澤紅潤、彈性好，無皮下淤血情況；或門診可處理的少量皮下積液積液。
2.沒有需要住院處理的手術併發症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1、強制醫囑未選的情況：
門診已作該項檢查；
醫生認爲不必進行該項檢查；
其他（醫生填寫）
2、醫囑未執行的情況：
患者拒絕；
患者家屬不配合；
儀器故障；
節假日未能進行；
藥房缺藥；
其他：（醫生填寫）
3、新增檢查或治療的情況：
②高血壓
③糖尿病
④高脂血症
⑤其他
爲除外其他疾病，要進一步檢查；
患者要求的治療；
因出現併發症，需要治療；
病情變化，需治療；
其他：（醫生填寫）；
4、住院時間延長的情況：
患者合併其他疾病，延長治療時間：①肺內疾病
②肺外疾病；
③冠心病心絞痛發作
④其他慢性疾病急性發作
患者不肯出院；
5、因變異退出路徑的情況：
發生了影響整個治療方案的重大疾病；
患者提前出院；
4.2 二、瘢痕攣縮畸形臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲四肢瘢痕攣縮畸形（ICD-10L90.501-L90.503L90.551-L90.556，L91.001，L91.051）行皮膚瘢痕切除術、皮膚瘢痕鬆解術、遊離皮膚移植術，皮瓣自體植皮術，（ICD-9-CM-3：86.306，86.841-86.842，86.601、86.621-86.622、86.691-86.692、86.701，86.711）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 天
時間 | 入 院 第1天 第2-4天 | 術前準備 （術前1日） | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查，完善病歷 □ 開檢查、化驗單 □ 上級醫生查房與手術前入院病情評估 | □ 上級醫生查房並確定有手術指徵，確定手術方案 □ 疑難手術病例需要全科討論 □ 完善術前準備 □ 請相應科室會診 □ 完成常規病歷書寫 | □ 手術 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 開術後醫囑 □ 上級醫師查房 □ 確定有無麻醉、手術併發症 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 整形外科護理常規 □ 二級護理 □ 體位 □ 飲食：根據病情 臨時醫囑： | 臨時醫囑： □ 複查異常化驗結果 □ 會診 等完善術前檢查 | 長期醫囑： □ 同前 □ 至術前全停 臨時醫囑： □ 既往基礎用藥臨時下達 □ 擬明日在局麻、臂叢或氣管插管全麻下行◎皮膚瘢痕切除術◎皮膚瘢痕鬆解術◎遊離皮膚移植術◎帶蒂皮瓣或皮瓣切割和製備+皮瓣自體植皮術 □ 術前禁食水 □ 常規皮膚準備 □ 術前麻醉輔助藥 □ 預防性抗菌藥物 □ 留置尿管 □ 青黴素皮試（） □ 先鋒黴素皮試（） □ 備血 □ 複查異常化驗結果 | |
主要 護理 工作 | □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血（明晨取血） □ 飲食、心理、生活指導 □ 基礎服藥指導 | □ 飲食、心理指導 □ 靜脈抽血 □ 術前指導 □ 術前準備：備皮等 □ 術前手術物品準備 | □ 按一級護理常規護理 □ 術後密切觀察患者情況 □ 靜脈抽血 □ 觀察切口及敷料滲出情況 □ 保留尿管（視情況早期拔除尿管） □ 疼痛護理及鎮痛泵使用 □ 留置管道護理及指導 □ 留置引流袋護理及記量 □ 術後心理、生活護理 | |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 術 後 住院第5-7天（術後當天） 住院第6-8天起/出院 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 開術後醫囑 □ 觀察包紮敷料滲出情況 □ 完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，完成常規病歷書寫 □ 觀察包紮敷料滲出情況,有無異味 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 □ 指導局部功能鍛鍊 □ 出院： □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院；通知患者及其家屬出院 □ 交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”等1份與患者或其家屬（結賬後） | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 整形外科術後常規護理 □ 一級/二級護理 □ 體位 □ 飲食：根據病情 □ 心電監護、觀察P、R、BP、SPO2 □ 吸氧 □ 留置導尿 □ 置管護理 □ 留置引流袋護理及記量 □ 保溫 □ 預防性抗菌藥物 □ 止血藥 □ 抗痙攣藥物； 臨時醫囑： □ 動脈血氣分析 □ 視情況早期拔除尿管/引流管 □ 抗菌藥物 □ 補液、止痛對症治療 □ 切口處沙袋加壓 | 長期醫囑： □ 整形外科術後常規護理 □ 二護理 □ 體位 □ 普食：根據病情 □ 置管護理 □ 停心電監護、觀察P、R、BP、SPO2 □ 停吸氧 □ 停留置導尿 □ 停留置引流袋護理及記量 □ 停保溫 □ 停預防性抗菌藥物 □ 停止血藥； □ 停抗痙攣藥物； 臨時醫囑： □ 換藥、拆線等 □ 止痛及對症治療 □ 視情況拔除導管/引流管 □ 分泌物細菌培養 □ 出院帶藥 | |
主要護理 工作 | □ 按醫囑拔除尿管 □ 靜脈取血 □ 密切觀察患者病情變化 □ 留置管道護理及指導 □ 生活、心理護理 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 | □ 觀察傷口敷料情況 □ 密切觀察患者病情變化 □ 留置管道護理及指導，按醫囑拔除鎮痛泵管 □ 生活、心理護理 □ 疼痛護理指導 □ 營養支持護理 出院 □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導作息、飲食及活動 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 | |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有， 1. 2． | 原因 |
護士簽名 | |||
簽名 | |||
