8 術前準備
1.詳細瞭解病情，進行全面查體，包括心、肺、肝、腎功能等檢查。
2.間接喉鏡、直達喉鏡及纖維氣管鏡檢查，瞭解喉氣管內瘢痕狹窄部位、範圍、程度及軟骨缺損情況。
3.攝喉正側位X線片或CT掃描了解瘢痕狹窄部位、程度、範圍及軟骨缺損情況。
4.氣管切開術 一般慢性喉狹窄多已行氣管切開術，若未做者，可先做低位氣管切開，然後再進行成形術。如氣管切開位置高，宜先把切開口移到第4～5氣管環。
7.按全麻術前準備、禁食、注射阿托品等。
9 麻醉和體位
已有氣管切開者，自氣管切開口插入麻醉插管進行全身麻醉；未做氣管切開者，先局麻，做低位氣管切開後，插入麻醉插管全身麻醉。將麻醉插管氣囊充氣，用粗絲線縫合麻醉插管一針固定於胸前防止脫落。
仰臥位，肩下墊小圓枕，使頭向後仰伸。
10 手術步驟
10.1 1.切口
有斜切口與U形切口。斜切口用於咽側進路，U形切口用於咽前進路。
（1）斜切口：沿胸鎖乳突肌前緣，上起舌骨上緣，下到環狀軟骨下緣斜行切開皮膚，皮下組織及頸闊肌。
（2）U形切口：距胸骨上切跡上2cm做U形切口，兩側到胸鎖乳突肌內緣，甲狀軟骨平面，切開皮膚、皮下組織達頸闊肌，自頸闊肌向上分離達舌骨，用無菌棉墊覆蓋頸闊肌，外面縫合幾針，然後連同頸闊肌向上固定於舌骨上（圖9.6.5.2.1-1）。
10.2 2.進入喉咽腔
分爲咽前進路和咽側進路。
（1）咽前進路：①顯露甲狀軟骨：U形皮膚切開後，將皮膚及皮下組織向上分離達舌骨上。橫行切斷胸骨舌骨肌及甲狀舌骨肌向上下分離，顯露甲狀軟骨、舌骨及甲舌筋膜。如需要亦可將舌骨自正中剪開。②顯露喉咽腔：自甲狀舌骨膜橫行切開，分離會厭前間隙，進入會厭谷，然後循舌骨下緣向兩側擴大進入咽腔。將兩側甲狀腺上動脈結紮切斷，注意勿傷喉上神經。爲便於操作，在環甲膜中部做水平切口，用重剪將甲狀軟骨從中線剪開，用自動牽開器擴開甲狀舌骨膜，顯露喉咽腔病變（圖9.6.5.2.1-2）。
（2）咽側進路：①顯露甲狀軟骨：皮膚斜行切開後，分離皮膚、皮下組織及頸闊肌。將胸鎖乳突肌向後牽引，自甲狀軟骨上緣橫行切斷術側帶狀肌，向上下分離，顯露出甲狀軟骨板。②切除甲狀軟骨板：將術側甲狀軟骨上角切斷。自軟骨膜下切開附着於甲狀軟骨板後緣的嚥下縮肌，向後分離顯露出甲狀軟骨板後緣。沿甲狀軟骨板上緣及後緣分離甲狀軟骨內外軟骨膜、暴露出大部分甲狀軟骨板。自甲狀軟骨下角斜行向上到甲狀軟骨切跡，切除甲狀軟骨板的後上部（圖9.6.5.2.1-3）。③甲狀軟骨板移去後，用刀切開內側甲狀軟骨膜及喉咽側壁黏膜，進入喉咽腔，喉咽部的病變清楚可見（圖9.6.5.2.1-4）。
10.3 3.處理喉咽部病變
可以採用二種方式：
（1）分離會厭粘連：將會厭與咽後壁瘢痕粘連仔細切開，然後將會厭遊離緣創面的兩側軟骨膜略爲分離，用4-0腸線將兩側緣軟骨膜對位縫合，如軟骨膜不夠，張力大，可將會厭遊離緣軟骨修去一些，使軟骨膜縫合嚴密，消除會厭創面。會厭柄部折斷可將柄部前壁黏膜縱行切開，分離，將會厭柄自軟骨膜下切除，縫合會厭柄內外兩側軟骨膜。咽後壁創面可遊離附近組織的黏膜予以縫合，如創面大，可用口腔黏膜或遊離皮膚移植（圖9.6.5.2.1-5，9.6.5.2.1-6）。
（2）會厭切除：如會厭與室帶粘連很緊，難以分離，可將室帶連同會厭、杓狀會厭襞和聲門上瘢痕一併切除，保留並勿損傷杓狀軟骨（圖9.6.5.2.1-7）。
10.4 4.縫合創面
遊離梨狀窩及會厭谷部黏膜與喉腔內黏膜，用腸線間斷縫合修復創面（圖9.6.5.2.1-8）。
10.5 5.放鼻飼管及支撐器
自鼻腔內插入鼻飼管。如兩側聲帶活動正常，則自甲狀軟骨板間前聯合區放入前聯合支撐器。如聲門上及喉咽部瘢痕狹窄嚴重，可放置硅橡膠T形管。T形管長度根據瘢痕狹窄範圍而定，一般要求T形管要超出瘢痕狹窄區1cm左右。
10.6 6.縫合切口
（1）咽前進路：用3-0腸線將舌骨與舌根部間斷縫合，縫合甲狀舌骨膜、甲狀軟骨，縫合舌骨上肌及頸前帶狀肌，沖洗切口，放引流條分層縫合皮下組織及皮膚。
（2）咽側進路：用腸線將內側甲狀軟骨膜及喉咽側壁黏膜切口縫合，外側甲狀軟骨膜與甲狀舌骨膜縫合，再縫合帶狀肌，沖洗傷口，放引流條、分層縫合皮下組織及皮膚（圖9.6.5.2.1-9）。
10.7 7.取支撐器
喉內前聯合支撐器於術後4～6周自原切口進路切開，取出支撐器。如放硅橡膠T形管，根據聲門上及喉咽部瘢痕狹窄程度而決定留置時間，一般可放3個月到1年。自氣管切開口取出。取出後放入氣管套管，堵塞氣管套管2～4周，呼吸正常後，拔除氣管套管，手術修復氣管瘻口。
11 術中注意要點
1.切開甲狀舌骨膜分離會厭兩側組織進入喉咽時注意保護喉上神經。同時結紮兩側喉上血管防止出血。
2.兩側聲帶活動正常者，要注意保護，不要損傷。並放置前聯合支撐器，保護前聯合不發生粘連。
3.縫合甲狀舌骨膜與舌根時，要嚴密，多縫二層組織，防止咽瘻。
4.如杓狀軟骨脫位，聲帶內收固定，將一側杓狀軟骨自黏膜下切除，用尼龍線將聲帶突外移，縫合結紮在甲狀軟骨下角。如食管入口瘢痕狹窄，可將環嚥肌切開鬆解瘢痕。如食管狹窄可用肌皮瓣、空腸、結腸、胃等移植。
12 術後處理
2.氣管切開術後護理 喉氣管狹窄病人術後都戴有氣管套管或硅橡膠T形管，如戴氣管套管則按氣管切開術後護理，定期吸痰，氣管套管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液如α-糜蛋白酶，每日霧化吸入，保持室內溫度溼度，定期清潔內管及更換外管。
3.硅橡膠T形管護理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒後，用軟木塞或硅橡膠塞將T形管支管堵塞，讓病人自口鼻呼吸。如不堵支管易結痂造成呼吸困難。
（2）經常吸痰：術後痰液很多，牀旁應準備一套氣管切開用品，隨時吸痰。抽吸下呼吸道分泌物時，必須將T形管的支管向上傾斜，然後插入吸痰管，才能順利進入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管內滴入抗生素加稀化痰液的藥液，到切口痊癒。
4.鼻飼飲食 術後1～2d禁食，靜脈給予補液，第2～3天開始給鼻飼飲食，1周後去鼻飼管。
5.全身應用抗生素。
13 述評
1.呼吸困難 喉氣管成形術用支撐器者術後可能出現呼吸困難。其原因有：
（1）喉支撐器未固定好，支撐器脫落到氣管套管下，阻塞呼吸道。發生支撐器脫落之前，一般固定絲線先折斷脫落，囑咐病人在發現固定線脫落，支撐器活動時，應立即告訴醫生，及時取出。
（2）支撐器爲硅橡膠T形管，則有可能因支管未阻塞，造成管腔內結痂阻塞。
（3）在少數情況下由於T形管質量不好，或戴管時間太長，支管斷裂，主管脫落掉入氣管，引起呼吸道阻塞發生呼吸困難，可經支氣管鏡取出。
2.切口出血 術後吸痰時反覆有鮮血吸出，說明喉氣管內切口有出血現象。常見出血部位爲手術時爲鬆解聲門後部瘢痕狹窄，切口黏膜或肌肉止血不善而繼發出血。應打開切口找到出血點止血。
3.誤咽 硅橡膠T形管主管上端太長，超出杓狀軟骨平面或病人不適應硅橡膠T形管，術後飲食時可發生誤咽，如不及時處理可發生吸入性肺炎。因此，應反覆測量好氣管切開口與杓狀隆突之間的距離，然後修剪T形管的長度，以避免術後誤咽。如已發生誤咽，用圈套器經直達喉鏡將過長的T形管主管剪去一段。如屬病人不適應所致，則先採用飲食訓練法，即令病人先喫幹食，適應後再飲水。或取小塑料管用絲線紮在剪下的橡皮手套的小指套內做成氣囊，飲食時，把氣囊自T形管支管內插入，放到T形管主管上端並充氣，可將T形管上口阻塞，食物就不會落入氣管內，飲食完後，將氣囊取出（圖9.6.5.2.1-10）。
4.皮下氣腫 喉氣管裂開切口縫合不嚴，呼吸道不暢或術後嗆咳嚴重可發生皮下氣腫。若發生皮下氣腫，宜將頸部皮膚縫線拆去並使呼吸道暢通及給鎮咳藥。
5.咽瘻 聲門上狹窄做咽側切開手術，如術中縫合不嚴，或術後感染可出現咽瘻。輕者控制感染，鼻飼飲食，可逐漸癒合；重者須手術修補。
6.喉氣管腔內肉芽增生 喉氣管形成術縫合口處有時可生長肉芽。支撐器頂端不光滑，也可磨損而生長肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，並形成新的瘢痕狹窄。一般於拔除支撐器後均應行直達喉鏡、支氣管鏡或纖維支氣管鏡檢查，如發現有肉芽可用咬鉗咬除。
7.喉氣管再狹窄 嚴重的喉氣管瘢痕狹窄往往不是1次手術就能成功的，如吻合口狹窄，移植物感染壞死，被吸收、排斥，或移位；手術形成的呼吸道不夠大；硅橡膠T形管管口不光滑，損傷呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狹窄等均可再狹窄使手術失敗。
8.損傷喉返神經 喉氣管旁組織分離過深，特別是甲狀氣管吻合術、氣管端端吻合術時更容易損傷。如爲新鮮損傷可以行神經修補。
9.肺部感染 麻醉插管氣囊漏氣、插管周圍沒有填紗條、血液流入下呼吸道，術後又沒有充分吸痰，可導致肺部感染。術中應注意防止血液向下流，術後及時吸痰，氣管內滴藥及全身應用抗生素。