5 概述
尿失禁原因可概括分爲膀胱源性和尿道源性兩大類。此處僅介紹尿道源性尿失禁的手術治療方法。男性尿道尿液控制主要來自於尿道內和外括約肌。與女性不同，男性盆底肌較強而有力，且骨盆出口內徑較小，故盆底支託組織功能不全所致的尿失禁在男性罕見。因此，男性尿道源性尿失禁主要原因爲尿道括約肌功能缺失。手術治療，主要有三大類方法，①重建尿道括約肌：曾有學者用肌瓣轉移包繞尿道來重建尿道外括約肌。從理論上講該肌肉在意識支配下收縮時能達到尿液控制，但在實際應用時，尿液控制能力並不滿意，尤其是夜間遺尿的發生率較高，其主要的原因是這一人工建造的括約肌並不具有與生理的尿道外括約肌相同的功能，它對意識支配的要求較高，在無意識支配下，不能很好地隨膀胱容量增加和腹壓增加而加強收縮。②增加尿道阻力：從流體力學上看，尿道源性尿失禁的基本流體力學表現爲尿道阻力較低、生理性膀胱內壓增加即可開啓尿道產生尿失禁。這類手術的基本措施是增加尿道阻力，達到既無尿失禁又無排尿困難的狀態。顯而易見，在製作尿道阻力的程度上有較高的要求，製作的阻力低則將尿失禁；製作的阻力過高將有排尿困難。③人工尿道括約肌，這是近年來應用較多的一種男性尿失禁治療方法。
在決定施行手術治療前必須確定：尿道源性尿失禁的診斷準確無誤、無膀胱源性尿失禁，伴隨存在的膀胱功能異常已得到控制或處於穩定狀態。充盈性膀胱測壓對確定膀胱儲尿期功能狀況有重要價值。
人工尿道括約肌是通過置入機械的括約肌裝置達到控尿的目的。人工尿道括約肌雖曾有過多種型號，但AMS 800型是應用最多、效果最好的一種。
AMS 800型人工尿道括約肌的工作原理：
AMS 800型人工尿道括約肌由儲液囊、控制泵、袖套和中間連接管組成（圖7.6.6.1-1）。袖套安放在尿道或膀胱頸部。當需要排尿時擠壓控制泵，借單向閥門的控制，袖套內液體流向儲液囊，袖套內液排空，開放尿道，排尿結束後液體借壓力調節球囊的彈性回縮作用自動流入袖套，直至系統內壓力達到平衡。
6 適應症
廣義上，人工尿道括約肌適用於各種括約肌功能受損引起的尿失禁。常用於以下幾種尿失禁：
6.嚴重的女性真性壓力性尿失禁。
接受人工尿道括約肌治療的患者還應滿足以下條件：①逼尿肌必須穩定或逼尿肌不穩定但能被控制，無低順應性膀胱或低順應性膀胱已被糾正；②經膀胱尿道鏡檢查證實膀胱或尿道腔內結構正常；③無上尿路擴張，或雖有上尿路擴張但病情已穩定，且造成上尿路擴張的病因已去除；④腎功能正常，或腎功能損害已恢復，且造成腎功能損害的病因已去除；⑤無殘餘尿，無膀胱下尿路梗阻；⑥有足夠的膀胱容量；⑦患者必須具有正確使用和操作人工尿道括約肌的能力；⑧老年患者或腫瘤患者應有較長的預計壽命；⑨兒童需待發育成熟後再接受手術；⑩排除泌尿生殖系感染及畸形、結石等感染誘發因素。
除此之外，人工尿道括約肌置入術畢竟有一定的創傷和失敗率，且治療費用較高，因而人工尿道括約肌多用於其他治療均告失敗的尿失禁患者。
7 禁忌症
2.相對禁忌證 尿失禁患者有人工尿道括約肌植入的適應證，但有以下問題之一，且這些問題在沒有得到解決之前，不能行人工尿道括約肌治療：①逼尿肌不穩定或逼尿肌反射亢進或嚴重的低順應性膀胱；②膀胱攣縮；③嚴重的膀胱輸尿管反流；④伴有膀胱流出道梗阻；⑤生活自理能力差或有精神行爲異常；⑥上尿路積水及腎功能受損。
10 手術步驟
1.男性人工尿道括約肌置入 截石位，會陰陰囊聯合切口，暴露球部尿道遠端（圖7.6.6.1-2），適當大小的袖套經尿道下方穿過，扣住袖套，經腹股溝切口將壓力調節球囊置於恥骨後間隙，泵置於陰囊內，經皮膚通道連接相應導管（圖7.6.6.1-3）。
2.女性人工尿道括約肌置入 仰臥位，兩腿輕度外展，取腹股溝切口，遊離膀胱頸部，袖套套繞在此處，壓力調節球囊置於恥骨後間隙經腹股溝管將泵置於大陰脣內，連接各導管（圖7.6.6.1-4）。
11 術中注意要點
袖套的大小是影響手術效果最重要的因素，過鬆將仍有尿失禁，過緊對尿道局部的壓迫有可能導致局部組織萎縮和壞死。術中應準確測量尿道周徑以確定選擇適當大小的袖套，在結束手術前用漏尿點壓測定或尿道壓力圖測定來輔助確定袖套的鬆緊是否適當。
12 術後處理
1.人工尿道括約肌置入術後3～6周組織癒合後方可啓用。這種裝置在植入時袖套處於空虛狀態，待術後3～6周後再打開關閉按鈕，袖套自動充盈，3～5min後即可關閉尿道。
2.在術後3個月內每月對患者的排尿控制狀態、滿意程度、正確使用裝置情況進行隨訪，並進行尿常規及尿培養檢查，以後每年要對上述內容進行隨訪，神經源性者還要對上尿路功能進行檢查。
13 述評
1.人工尿道括約肌機械故障 AMS 800型的機械故障發生率約爲14%。主要有：連接導管扭結或控制系統內有空氣、血凝塊、組織碎屑等造成阻塞、單向閥門失靈、液體滲漏等。上述故障可造成袖套不能充液或不能減液，使患者仍有尿失禁或尿瀦留。明確爲裝置失靈後應再次手術解除阻塞或更換有關部件。
2.植入物對組織的損害 ①袖套處尿道或膀胱頸部組織萎縮：發生率約爲2.3%。其產生原因爲袖套長期壓迫造成局部缺血，繼而萎縮，造成局部壓力下降而發生尿失禁。臨牀表現爲人工尿道括約肌植入初期尿液控制能力較好，繼後出現尿失禁。尿動力學檢查可見袖套鬆弛引起的漏尿點壓力降低。解決方法有：手術重新調整袖套的鬆緊，另植入一袖套，經一個三叉管與原袖套並連，製成雙袖套括約肌，將袖套取出，改換其他部位重新植入。單純靠增加袖套壓力並不能恢復袖套的有效性，且有加重局部缺血的危險。②袖套處尿道或膀胱頸組織糜爛甚至穿孔：發生率約11.7%。產生原因爲局部組織受壓缺血壞死、感染、置入材料組織的相容性不好，產生異物反應等。臨牀表現爲：會陰部炎症反應，如局部燒灼樣疼痛、腫脹；嚴重者可有全身感染症狀；可有血尿、膿尿及尿路刺激症狀；可出現尿失禁或尿瘻；膀胱尿道鏡檢可見尿道破口，有時還可透過破口看到其下袖套；逆行尿道造影檢查可見尿道局部有一環狀開口。診斷明確後，要及時取出袖套，留置導尿管10～14d，較大的缺損須做尿道修補，病竈癒合2～6個月後可以重新植入袖套。
3.尿失禁 發生率約爲11%。其中術後近期發生率約爲6.1%，遠期發生率約爲4.9%。尿失禁的常見原因爲：①袖套壓力不足：術後即有尿失禁多爲袖套大小不合適所致，需再次手術矯正。術後近期良好，遠期出現尿失禁多因機械故障、漏液或組織萎縮所致。②患者操作不正確。③其他：如逼尿肌不穩定等。
4.其他 如排尿困難及尿瀦留、上尿路損害等。
（1）逼尿肌括約肌協同失調所致的排尿困難 對這類患者的治療，應採用不同手段使尿道括約肌功能喪失，用人工尿道括約肌來替代括約肌控制尿液，從而達到既能控尿又能排尿的目的。因這類患者多有逼尿肌反射亢進和低順應性膀胱，有少數患者還伴有小容量膀胱，若直接行人工尿道括約肌治療，膀胱內壓會超過袖套閉合壓引起尿失禁；過高的增加袖套壓力會引起局部組織萎縮、糜爛甚至穿孔；更嚴重的是膀胱高壓將引起或加重上尿路損害。對症狀較輕者可先行抗膽鹼能藥物治療，若效果不佳或症狀較重、膀胱容量較小者應行膀胱擴大術，以降低膀胱內壓，減少或消除逼尿肌不穩定對膀胱儲尿和上尿路的影響。
（2）逼尿肌無力所致的排尿困難 對此類患者的治療策略與前一類基本相同。這一治療的關鍵是要保證在開放人工尿道括約肌時能完全排空膀胱。爲此入選患者應能通過間歇導尿排空膀胱；在人工尿道括約肌植入術前，行內鏡下尿道內、外括約肌切開術；消除所有尿道梗阻因素，形成完全性尿失禁狀態。
（3）前列腺切除術後尿失禁 前列腺手術後尿失禁經一定時間後部分患者可自行改善，因此在決定採用人工尿道括約肌治療前要觀察一段時間，一般在6個月以後仍有尿失禁者才考慮人工尿道括約肌治療。除此之外，膀胱功能障礙可單獨引起前列腺術後尿失禁或與括約肌受損並存，前者不能行人工尿道括約肌治療，後者應在糾正膀胱功能以後才能行人工尿道括約肌治療，否則會損害上尿路功能。