6 概述
男性尿道損傷最常見的部位是球部尿道（圖7.6.1.1-1），多因病人由高處跌下或摔倒時，會陰部騎跨於硬物之上，球部尿道被擠壓於硬物與恥骨聯合下緣之間而發生（圖7.6.1.1-2）。會陰部踢傷或其他致傷因素直接打擊，亦可致球部尿道損傷。會陰部皮膚無破損者，爲閉合性損傷；皮膚破損與尿道傷相貫通者，爲開放性損傷。球部尿道損傷後，除有疼痛、尿道出血、排尿困難甚至尿瀦留等症狀外，還可發生局部血腫和尿外滲。血腫和尿外滲先聚積於會陰淺袋內，即陰莖筋膜（Buck筋膜）與會陰淺筋膜（Colles筋膜）之間，使陰囊普遍腫脹。若繼續發展，可沿會陰淺筋膜蔓延，使會陰、包皮等處皮下腫脹，進一步上升至腹壁淺筋膜深層（Scarpas筋膜）之下，使恥骨上區、下腹部皮下發生尿液浸潤。由於尿生殖膈的限制，血腫及尿外滲不能進入盆腔內（圖7.6.1.1-3）。血腫必須清除，尿外滲必須切開引流，否則將發生尿性蜂窩組織炎，繼而組織壞死，嚴重者可導致全身感染。
8 禁忌症
1.閉合性尿道損傷超過72h，開放性損傷超過24h。由於局部組織水腫、充血，不宜施行尿道修補吻合術，只能行恥骨上膀胱造口術和尿外滲切開引流術。
2.球部尿道損傷合併有其他威脅生命的組織器官損傷，病人傷情嚴重，應先治療威脅生命的其他損傷。傷情不穩定者，不施行尿道修補吻合術，僅行恥骨上膀胱造口術。
11 手術步驟
11.1 1.切口
會陰部切口。球部尿道損傷的手術切口可根據損傷部位選擇。靠近陰囊根部的球部尿道損傷，可採用會陰部正中直切口。其優點是組織損傷小，但顯露球膜部交界處較困難。靠近膜部的球部尿道損傷或球膜部尿道損傷，宜用“U”形或“∩”形切口，雖然組織損傷較直切口大，但顯露良好。必要時“∩”形切口的頂部還可加直切口向陰囊根部方向延長，使整個球部尿道獲得充分顯露（圖7.6.1.1-5）。
11.2 2.顯露尿道
沿切口方向切開皮膚、皮下組織及深筋膜後，即顯露出尿道球海綿體肌。清除球海綿體肌周圍的血腫，並沿球海綿體肌表面向兩側充分分離，顯露出雙側坐骨海綿體肌（圖7.6.1.1-6）。縱行切開球海綿體肌，即顯露出尿道受傷部位。
11.3 3.尋找尿道斷端
尿道球海綿體肌切開後，即露出尿道海綿體白膜。在球海綿體肌的深面尿道海綿體白膜的表面進行遊離，清除其間的血腫後，一般即可在傷部尋得尿道斷端（圖7.6.1.1-7）。如尋找困難，可經尿道外口插入導尿管，導尿管前端穿出部即爲尿道斷端的遠側端（圖7.6.1.1-8）。近側尿道斷端有時回縮而不易尋找。如在傷部未見近斷端，切忌在切口內盲目鉗夾。可壓迫恥骨上膀胱區，循切口內尿液射出處尋找近側斷端。若仍未發現，可切開膀胱，用尿道探子經由膀胱頸插入後尿道，探子尖端穿出部即爲近側斷端（圖7.6.1.1-9）。
11.4 4.遊離尿道斷端
尋得兩斷端後，分別用組織鉗將其全層提起，用剪刀沿白膜表面銳性遊離，使其在無張力下進行尿道吻合（圖7.6.1.1-10）。近端尿道遊離1～2cm，遠端尿道遊離2～3cm。切除兩端的損傷組織，使之平整，用組織鉗全層提起，以備尿道吻合（圖7.6.1.1-11）。須注意，尿道斷端必須用組織鉗鉗夾，一方面達到制止斷端出血的目的，另一方面可防止粘膜回縮。尿道海綿體脆弱，不得用一般血管鉗鉗夾，以免加重尿道損傷。
11.5 5.吻合尿道
用3-0可吸收縫線以間斷縫合法或間斷褥式外翻縫合法進行尿道對端吻合。先吻合尿道背側壁（圖7.6.1.1-12）。背側壁吻合後，自尿道外口插入1根F14～16號導尿管，其前端通過吻合口置入膀胱內，起支架作用並引流尿液（圖7.6.1.1-13），然後再吻合尿道側壁及腹側壁（圖7.6.1.1-14）。應注意全層縫合，兩端粘膜邊緣對準，線結打在尿道腔外。用可吸收線全層吻合完畢，再用1-0不吸收線間斷縫合尿道海綿體白膜，以加固吻合口。若尿道損傷靠近尿生殖膈，可將海綿體縫於其上，以免裂開。
若尿道僅爲破裂，裂口不大時，可只行尿道修補。將破口用3-0可吸收線全層間斷縫合後，再用1-0絲線縫合白膜加固。若尿道已大部破裂，可將傷部切斷並修整創緣後行對端吻合。
11.6 6.關閉切口
尿道吻合完畢，以等滲鹽水沖洗傷口，用不吸收線間斷縫合尿道球海綿體肌、深筋膜、皮下組織及皮膚（圖7.6.1.1-15）。
11.7 7.放置引流
在關閉尿道球海綿體肌前，將橡皮片引流置於尿道吻合口兩側，再逐層關閉。橡皮片末端露於切口外並妥善固定，以免滑脫（圖7.6.1.1-16）。
11.8 8.引流外滲尿
有尿外滲的部位，應做數個深達皮下的小切口，每一切口內置一橡皮片引流，或兩個小切口間放置貫通橡皮片引流，每片引流條尾端妥善固定，以免滑脫（圖7.6.1.1-17）。
如術中已切開膀胱，以暫行恥骨上膀胱造口術爲宜，尿道內可不留置導尿管。若未切開膀胱，則應留置導尿管，且以硅膠導尿管爲首選。
12 術中注意要點
球部尿道損傷修補吻合術最關鍵的步驟爲尋找尿道斷端和吻合尿道。由於外傷出血及局部組織破損，尿道斷端有時難以尋找，特別是近側斷端不易辨認，此時切忌盲目鉗夾，以免造成新的創傷或使近側斷端越來越短，給吻合帶來困難。切開膀胱經膀胱頸插入尿道探子尋找尿道近側斷端時，若尿道探子插入有困難，可擴大膀胱切口，在直視下經膀胱頸插入橡膠導尿管。因橡膠管柔軟可屈，易穿出尿道近側斷端。遊離尿道斷端應適度，以達到吻合尿道後吻合口無張力爲準，這對日後尿道癒合，避免狹窄極爲重要。吻合時粘膜應外翻，以免形成吻合口瓣膜狀狹窄。
13 術後處理
3.服用女性激素及鎮靜藥物抑制陰莖勃起，特別是中青年病人更應注意此點。
5.切口橡皮片引流於術後48h拔除，尿外滲引流片於術後72h起根據局部腫脹消退情況，逐日拔除。
6.留置尿道內的導尿管於術後7～14d拔除，若有恥骨上膀胱造口，可於術後12～14d夾管，試行排尿，排尿通暢者，次日即可拔除。
7.手術後排尿困難者，可在出院前擴張尿道1次，以後可根據排尿情況決定是否繼續進行尿道擴張及擴張期限。排尿不暢者，應查明原因，必要時行尿道造影檢查或尿道鏡檢查，若系局部瘢痕增生，應堅持定期尿道擴張術。
14 述評
球部尿道損傷尿道修補吻合術的主要併發症是切口感染和吻合口出血，這是導致手術失敗的最重要原因。
1.切口感染的主要原因 ①手術時機掌握不當，局部已有感染跡象而施行手術者，術後感染率明顯增加；②手術野被直接污染；③術中止血不徹底，血腫及尿外滲未徹底引流。術後早期局部疼痛劇烈，切口水腫、發紅者，應加強抗感染治療，並可適當拆除皮膚縫線，延期拔除引流。已形成膿腫者，應切開引流。輕度感染者，不要輕易拔除留置導尿管而應更注意保持其通暢。嚴重感染者，或吻合口因感染而裂開者，應拔除導尿管，保持恥骨上膀胱造口管引流尿液。感染可導致尿道狹窄，應再擇期治療。
2.吻合口出血的主要原因 ①尿道兩斷端清創不徹底，吻合口發生壞死；②吻合口張力過大，術後部分或全部裂開；③陰莖勃起，加之海綿體充血，使吻合口張力增大；④感染。其預防在於避免上述因素，同時應保持大便通暢，避免腹壓增高的各種誘因。出血發生後，除全身應用抗感染及止血治療外，輕者會陰部加壓包紮、冷敷，保持導尿管通暢；重者應切開止血。吻合口出血後，尿道狹窄的發生率增加。