5 概述
前臂尺側皮瓣移植口底重建術用於舌癌切除後的舌缺損修復。在20世紀70年代前大多采用簡單的直接縫合，以達到消滅創面的目的。曾有用義舌來恢復舌癌切除後的舌功能，但由於膺復體在用於輔助進食及語言等方面，均不方便，未能普及。至20世紀70年代末期，由於頜面整復外科，特別是顯微外科的不斷髮展，爲舌癌切除後的重建開闢了一條新的途徑。1975年日本的田代英雄提出用胸鎖乳突肌複合皮瓣重建舌根部，1977年Lesh提出帶蒂的胸三角皮瓣修復舌、口底及下頜等部位缺損，1978年Matutic報道了用胸鎖乳突肌加額瓣作舌的重建術，1980年王弘士等人提出用舌骨下肌羣皮瓣進行舌的重建術。以上均爲用區域性皮瓣帶蒂轉移的舌重建術，其優點是手術較遊離皮瓣簡單，而且皮瓣的成活率較高，是臨牀多選用的一種舌整復的方法。但其缺點是舌癌往往早期轉移，區域性皮瓣有時難以選擇，同時供區的消滅也得另行設計皮瓣轉移，往往給手術帶來困難，同時還因創傷較大，出血較多，給病人恢復健康也帶來一定影響。
由於顯微外科的進展，1977年Panje採用腹股溝皮瓣遊離移植修復口內軟組織缺損6例中，包含2例舌大部切除的修復獲得成功，1979年Brien等應用足背皮瓣等修復口腔的缺損，1980年長征醫院首先用前臂遊離皮瓣移植重建舌外形和功能獲得成功。該皮瓣遊離移植成活率高，血管粗，吻合容易，皮瓣本身質地好，厚薄適中，易於造形，是進行舌缺損修復與再造的較理想的遊離皮瓣。舌再造的方法還很多，除上述外，還有股內側皮瓣、背闊肌皮瓣、上臂內側皮瓣以及肩胛皮瓣；帶蒂皮瓣還有胸大肌皮瓣和額部皮瓣等，可以根據缺損的實際情況和可能，以及術者的經驗來進行選擇。
6 相關解剖
舌是一肌性器官，前2/3爲舌體，後1/3爲舌根，前後以輪廓乳頭爲界。舌體爲活動部分，舌正中溝將舌分爲左右兩半。舌背有菌狀、絲狀和葉狀乳頭。各乳頭與肌肉緊密相連，舌腹黏膜平滑而薄（圖10.4.3.3.4.1-0-1）。舌部肌肉分舌內肌及舌外肌兩組。舌內肌有舌上、下縱肌、舌橫肌和舌直肌，舌外肌有頦舌肌、舌骨舌肌、莖突舌骨肌、舌齶肌、舌嚥肌；除舌齶肌受副神經及迷走神經咽叢支配外，其餘均由舌下神經支配（圖10.4.3.3.4.1-0-2）。舌的血運豐富，它的動脈是舌動脈及其終末支舌深動脈（圖10.4.3.3.4.1-0-3～10.4.3.3.4.1-0-7）。
尺動脈幹在肘窩處內上髁平面之下約36.7mm處從肱動脈發出，穿旋前圓肌下行在前臂淺、深肌羣之間，在內上髁下約9.20cm處以下尺動脈與尺神經伴行，向下行走在尺側腕屈肌外側與前臂淺組肌肉內側之間。再向下動脈經豌豆骨橈側，腕掌側韌帶深面入掌，在前臂的長度平均爲21.6cm，上段掩蓋部和下段非掩蓋部各半。尺動脈在起始部、中部和尺骨莖突平面的口徑依次爲3.9mm、2.7mm和2.3mm，每側尺動脈平均發出7、8支皮動脈，非掩蓋部發出皮支數目多於掩蓋部，尺動脈皮支主要分佈在前臂內側皮膚，平均面積約爲79.6cm2。
尺靜脈在尺動脈兩側伴行，兩靜脈之間存在數目不等的吻合交通支。相當於掩與非掩部交界處內側和外側的尺靜脈口徑爲1.1mm和1.2mm。尺靜脈在行程中常與貴要靜脈屬支吻合。
貴要靜脈在尺動脈掩與非掩部交界處的口徑爲2.8mm，在肘正中靜脈吻合口下方和上方的口徑分別爲3.6mm和4.2mm。貴要靜脈在前臂中上1/3交界處與尺動脈幹距離爲28mm，在尺骨莖突處與尺動脈幹距離爲22mm。
前臂內側皮神經是臂叢內側束的一個大皮支，沿前臂內側下行分爲前支和尺側支，在肘正中靜脈和貴要靜脈吻合口上方外徑分別爲1.7mm和1.8mm，故可製成帶感覺皮瓣。
9 術前準備
2.術前3d開始用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水清洗口腔。術前1d口腔潔治。
4.配新鮮全血600～900ml。5%低分子右旋糖酐500ml術中用。肝素術中用。
5.術前1d晚睡前清潔灌腸。
6.手術日晨起放置導尿管。
7.供、受區手術部位皮膚準備及術前用藥與一般手術相同。
11 手術步驟
手術分爲兩臺同時進行。以口底前份鱗癌侵犯舌系帶及部分舌腹爲例。
11.1 1.病竈切除
①切口設計：在腫瘤邊界外1.5cm正常黏膜及按雙側舌骨上淋巴清掃術需要設計切口，亞甲藍畫線（圖10.4.3.3.4.1-1）。②病竈切除：下脣正中至頦下、正中牙齦及前庭黏膜全層切開，暴露下頜骨頦區脣側骨面，切口的頦端向兩側頜下延長。常規雙側舌骨上淋巴清掃術，但需保留1側面動脈及頸外靜脈以備吻合。保留下頜骨下緣的方塊截骨或拔除患區牙齒修平牙槽突。沿病竈外緣1.5cm處切除病竈，頦舌骨肌及頦舌肌的斷端貫穿縫合固定於頦嵴區，防舌後墜，止血（圖10.4.3.3.4.1-2）。
11.2 2.前臂尺側皮瓣切取術
①皮瓣設計：用亞甲藍畫出尺動脈及貴要靜脈走向，以這兩條血管爲中心設計菱形皮瓣（圖10.4.3.3.4.1-3）。②皮瓣切取：前臂驅血後上臂上止血帶。沿皮瓣設計畫線切開皮膚、皮下直達深筋膜和肌膜之間，在皮瓣下界（腕側）分離位於尺側腕屈肌和掌長肌之間深面尺動脈結紮切斷，結紮線縫合於皮瓣皮下，以防尺動脈與皮瓣脫離。注意保護位於尺動脈深面尺神經。結紮切斷貴要靜脈並縫合固定於皮瓣皮下。牽引兩條血管的固定線，銳性解剖翻起皮瓣，解剖血管，結紮其到肌肉的分支，皮瓣完全遊離後放回原位。在皮瓣上端（肘側）沿尺動脈走向弧形切開皮膚、皮下，分別橈尺側牽開掌長肌和尺側腕屈肌，解剖尺動脈其長適受區需要而定。分離貴要靜脈。待受區準備就緒切斷血管蒂（圖10.4.3.3.4.1-4）。
11.3 3.皮瓣移植口底重建術
①血管吻合：皮瓣斷蒂後移植於口底缺損區。同時另臺手術取側胸或下腹部全厚皮片或帶皮下血管網的皮片修復前臂創面。尺動脈與面動脈，貴要靜脈與頸外靜脈分別以9-0無創縫線在手術顯微鏡（×6）下行端端吻合。②口底重建：將菱形皮瓣的a瓣與舌腹縫合恢復舌系帶及舌腹外形，b瓣修復牙槽嵴，c和d瓣修復雙側口底缺損（圖10.4.3.3.4.1-5）。
11.4 4.縫合傷口及放置負壓引流管
口內皮瓣、下脣及頜下、頦下傷口分別以1-0縫線分層縫合。放置負壓引流管（圖10.4.3.3.4.1-6）。
12 術中注意要點
2.皮瓣設計切取要大於缺損1.0cm。
3.切取皮瓣時注意 ①皮瓣遠端血管結紮，切斷後要縫合固定於皮瓣皮下，防止血管與皮瓣分離。②銳性分離皮瓣過程中，提起血管、皮瓣皮下固定線操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用損傷皮瓣皮下血管網。③解剖尺動脈時注意保護位於其下方伴行的尺神經。④血管蒂切取長度要適中，如太長，吻合後易扭曲；太短，吻合後有張力。⑤血管蒂要從下頜骨內側通過，以防術後義齒修復時壓迫血管蒂。⑥吻合血管操作輕柔準確，有條件者可用國產73-Ⅱ型小血管吻合器進行，此法較縫合吻合法快速，吻合每條血管只需8min，且無吻合口狹窄之虞，無論哪種吻合法均應嚴格按血管吻合常規進行。⑦放置負壓引流管勿與血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂受負壓或吸入負壓引流管的側孔內，影響血液循環。