7 概述
顳淺動脈逆行導管插入術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。頭頸部惡性腫瘤術前可以採用化學藥物治療,給藥途徑以動脈插管直接推注藥物到腫瘤區的效果最佳。近期有抗腫瘤藥物的微球,自動脈推置於腫瘤部位,而後緩慢釋放藥物,則其療效更佳。待腫瘤侷限或縮小後,則可進一步行手術切除。
頸外動脈發自頸總動脈。頸總動脈位於頸動脈鞘內,鞘內尚有頸內靜脈和迷走神經伴行。頸總動脈位於內側,頸內靜脈在外側,迷走神經在動靜脈之間的後面,相互之間隔有薄層結締組織。頸外動脈在甲狀軟骨上緣水平自頸總動脈分出,在頸部位於頸內動脈的前內側。頸內動脈在頸部無分支,頸外動脈則有甲狀腺上動脈、舌動脈、頜外動脈、頜內動脈、顳淺動脈、耳後動脈和枕動脈各分支。臨牀上鑑別動脈在頸部有無分支和動脈的位置,是分辨頸內外動脈的重要標誌。
頸外動脈化學療法首選顳淺動脈插管,其位置表淺,易於操作,其次爲甲狀腺上動脈及舌動脈(圖10.4.3.1.1-0-1,10.4.3.1.1-0-2)。
12 手術步驟
12.1 1.切口
在耳屏前捫出顳淺動脈的搏動處,按其行徑用亞甲藍標出,而後注射局部麻醉藥,縱行切開皮膚及皮下組織,長約2cm(圖10.4.3.1.1-1)。
12.2 2.遊離動脈
在皮下組織內,沿顳淺動脈長軸作鈍性分離,解剖出約2cm長的一段顳淺動脈。而後在動脈下方繞過兩根絲線,將遠心端血管用絲線加以結紮,結紮線不剪斷,留作牽拉之用。近心端絲線將血管勒住提起以暫時阻斷血流(圖10.4.3.1.1-2)。
12.3 3.插管
用小剪刀在兩絲線的中部血管壁上剪開一V形,而後置入硅膠導管。硅膠導管的外徑約爲1.5~2mm,管口應圓鈍,但側面剪成斜口,這樣有利於置入。硅膠管內應注滿0.5%普魯卡因溶液,當進入血管腔後,放鬆近心端血管,即可見回血,證明導管進入血管腔無疑,則可繼續向下插入。顳淺動脈從稍深的平面,經下頜關節與外耳道之間,向上繞至耳顳部,因此在繞過髁狀突時,此處比較彎曲,常會遇到困難,可向上後牽拉顳淺動脈,使其彎曲變小,再令病人張大口腔,同時插入時作輕柔的旋轉動作,則可順利的向下滑入而達於下頜角以下的頸動脈分叉部位。
硅膠導管從插入口至頸總動脈分叉處的長度因人而異,但一般成人男子平均約11~12cm,成人女子約爲10~11cm。因此如需灌注頜內動脈,則可插入8cm左右即可,灌注舌動脈則可插入10cm左右即可。
如何判斷插管的深度是否合適,可從導管內注入亞甲藍1~2ml,同時觀察病變區有無藍染,即可知插管的深度是否合適。如插管過深已進入頸總動脈,額動脈區可出現藍色,故應加以回抽調整(圖10.4.3.1.1-3)。
12.4 4.固定插管
結紮近心端絲線,並在其上方再繞過一根絲線,以結紮固定導管。最後在血管的近心端下方再穿過一根絲線,其兩端分別穿出於皮膚外,準備今後在拔除導管時拉緊結紮,防止出血。
12.5 5.縫合
分層縫合皮膚傷口,顯露在皮膚外的導管,利用皮膚縫線將其結紮固定,以防止滑脫。最後將硅膠管在切口上端盤曲,用膠布粘貼固定於顳部以防止牽拉脫管(圖10.4.3.1.1-4)。
在操作全過程中,硅膠導管內必須不斷注滿普魯卡因溶液或抗凝溶液以防止動脈痙攣,同時尚應不斷推注5%葡萄糖溶液及生理鹽水,預防血液在硅膠管內凝結。最後在管內推注0.05%枸櫞酸鈉溶液或0.1%肝素2ml,使之充滿,保持於導管內抗凝,用鉗夾夾住導管末端。
13 術中注意要點
1.插入的硅膠導管應修剪成斜面,但其末端應成鈍圓形,避免刺破血管壁。
2.硅膠管口要連接鈍針頭注射器,經常緩慢推注抗血管痙攣及抗凝藥物,以保持導管暢通。
3.在繞過髁狀突時不應施用暴力,應改變頭部位置,或將遠中的縫線向上牽引,使血管的彎曲度變小,而後改變插入方向緩慢地滑入。
14 術後處理
顳淺動脈逆行導管插入術術後做如下處理:
1.嚴密固定導管,適當限制頸部活動,防止導管滑脫。
3.每次注射抗癌藥物時,必須在無菌操作下進行。先開放鉗閉的插管末端,回抽有無回血,而後注入1%普魯卡因2ml,以防止動脈痙攣。接着注入溶於10ml生理鹽水或5%葡萄糖溶液內的抗癌藥物,然後用枸櫞酸鈉或肝素溶液2ml充滿導管,鉗閉管端予以固定。注射時不同藥物分別用不同針筒注入,並防止空氣進入血管內而發生意外。
爲了防止鉗夾滑脫,也可在注射完畢後,用火焰封閉硅膠管,使其末端阻塞。下一次應用時,消毒後用消毒剪刀剪去阻塞硅膠管,即可進行注入藥物,同法用抗凝藥物溶液2ml保持於硅膠管內,再次用火焰封閉管口。採用此法需一根較長的硅膠導管以資應用。
如果採用動脈內連續滴注的方法,則需將配製好的抗癌藥液吊瓶,懸掛在2m高以上的輸液架上,或懸吊在牆壁上的橫木檔上,則可通過重力來克服動脈壓。輸入前同樣要先注入1%普魯卡因溶液2ml,而後接上抗癌藥物溶液緩慢滴注。
4.爲了確保導管在正確的位置上,每次注射前應作回抽,檢查有無血液迴流,而後推入生理鹽水或葡萄糖溶液。
5.遇有導管回抽無血,但亦未見血凝塊時,可用枸櫞酸鈉或肝素溶液試行推注;如見明顯血塊或推注不能通過時,應拔除插管,不應繼續進行注射。
6.置管作第一次注射後,如有高熱或其他感染徵象,應用抗生素治療未見改善,應立即拔管,不作繼續動脈推注。
7.遇有導管滑脫而發生出血時,在作壓迫止血的同時,迅速結紮預先留置的縫線,再加壓包紮。
8.第7天拆除縫線。
9.療程完畢後,拆除固定插管的縫合線,而後緩慢地拔出硅膠管。一俟管子全部拔出後,迅速抽緊事先留置的縫線而加以結紮,並用手指壓迫數分鐘,最後局部加壓包紮。