2 基本信息
《慢性腎衰竭腹膜透析通路臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）行腹膜透析管置入術（ICD-9-CM-3：54.9301）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南——腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範——腎臟病學分冊》進行診斷。
2.實驗室檢查：腎小球濾過率或eGFR小於15ml/min/1.73m2，殘餘腎功能每週Kt/V小於2.0,可診斷慢性腎衰竭尿毒症期，慢性腎臟病5期。或雖以上指標未達標，但臨牀上出現保守治療不能解決的容量負荷、水電解質酸鹼平衡紊亂和營養惡化。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據中華醫學會腎臟病學分會編著的《臨牀診療指南——腎臟病學分冊》和《臨牀技術操作規範——腎臟病學分冊》《腹膜透析操作標準規程》進行治療。
1.有腎臟替代治療的適應症,或者有長期血液透析絕對禁忌症，無腹膜透析禁忌證，需要建立腹膜透析通路。
4.1.4 （四）標準住院日爲7-14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合慢性腎衰竭（ICD-10：N18.900），尿毒症（ICD-10：N19.x01），慢性腎臟病5期（ICD-10：N18.001）編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備1-2天（工作日）完善檢查。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、大便常規，肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；
（2）鐵代謝、iPTH，胸片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲。（可在圍手術期完成）。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，預防性使用抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第2-3天（工作日）。
4.患者自備物品：腹帶。
4.1.9 （九）術後住院恢復、相關培訓及併發症繼續治療、再評估時間爲入院第3-14天。
術後用藥：根據患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，預防性使用抗生素不超過24小時。有明確感染徵象根據病情決定抗生素療程。
4.1.10 （十）出院標準。
1.傷口癒合好。
2.無需要繼續住院診治的手術併發症/合併症。
3.指導患者及家屬學會腹膜透析換液操作流程、外口換藥及注意事項，考覈合格。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有緊急透析指徵的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進入本路徑。
3.伴有合併症時，需要進行相關的診斷和治療。 二、慢性腎衰竭腹膜透析通路臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期或4期，擬行腹膜透析治療的患者
患者姓名：性別：年齡： 門診號：住院號：
住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8～14天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天 （手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房、確定手術方案 □ 完成術前評估與術前準備 □ 向患者及其家屬或委託人交待病情及圍手術期注意事項，簽署腹膜透析治療協議書、腹膜透析管置入術知情同意書、自費用品協議書 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH □ D-二聚體、腹部CT（必要時） □ 術前醫囑： 1） 常規準備明日在局麻下行腹膜透析管置入術 2）藥品及物品準備 | 長期醫囑： □ 腹膜透析管置入術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 其他特殊醫囑 □ 抗菌藥物皮試 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教、備皮等術前準備（腹帶，碘伏小帽子，手術用物準備） | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 腹膜透析管及外口護理宣教 □ 腹透護士進行腹透培訓計劃 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第3-4天 （術後第1日） | 住院第4-7天 | 住院第8-14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 停用預防性抗生素 □ 開腹透相關醫囑（必要時） | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 開腹透相關醫囑（必要時） | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 對症治療 臨時醫囑： □ 傷口換藥（必要時） | 長期醫囑： □ 術後護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽優質低蛋白低磷飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 對症治療 臨時醫囑： □ 傷口換藥 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 □ 術後14天拆線 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 腹膜透析管及外口護理宣教 □ 腹透護士進行腹透培訓計劃 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 □ 腹膜透析管及外口護理宣教 □ 腹透護士進行腹透培訓計劃 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. | □無□有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
