5 關於漏斗胸
漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內凹陷畸形,第1、2肋骨和胸骨柄常在正常位置。第3~7肋軟骨及胸骨體向內凹陷。大多發生在出生時或1歲以內的嬰幼兒。發病率男多於女,爲4∶1。
漏斗胸的病因尚不清楚,但與家族遺傳有關。報道有家族史者佔37%。約1/4患者伴有脊柱側凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響。患者的潮氣量(VC)可正常,但大多數患者最大通氣量減低可達50%。患者對運動的耐受力降低。手術矯治後肺功能有改善,對肺功能損害重者改善明顯。
漏斗胸對心臟、血管的影響:患者胸骨向後移位,心臟向左移位,對右心室產生壓迫。右室壓增高,心搏出量降低,仰臥位較直立位受影響更重,因仰臥位時胸廓前後徑更窄。前胸壁畸形,伴脊柱側彎畸形者,心動超聲檢查可發現二尖瓣脫垂,發生率佔18%~65%,這是由於胸骨壓迫,使二尖瓣環或心室變形所致。
漏斗胸的診斷一望便知。呈凹胸、凸腹。多數患兒有特徵性體形,胸扁而寬,脊柱側凸,“鉤狀肩”畸形。患者生長發育差、消瘦、易感冒,反覆出現呼吸道感染,常有肺炎,支氣管炎或喘息性支氣管炎;有心悸,運動後呼吸困難。聽診胸骨左緣可聞及收縮期雜音或心律失常。心電圖檢查可有右束支阻滯,P波倒置或雙向等異常改變。胸部後前位X線片見心影多向左胸移位,肋骨的後部平直,前部急驟向前下方傾斜;側位片胸骨下部明顯向後凹陷,重者可接近脊柱前緣。胸部CT對胸廓變形、心臟移位情況顯示更清楚。
漏斗胸的分級及畸形程度的確定,許多作者提出了多種方法,但均未被廣泛接受。近年來,笠置康提出用指數表達凹陷的程度,即:
a爲漏斗胸凹陷縱徑;b爲漏斗胸凹陷之橫徑;c爲漏斗胸凹陷之深度;A爲胸骨之長度;B爲胸廓之橫徑;C爲胸骨角到胸椎前緣的最短距離
重度凹陷者F2I>0.3;中度凹陷者0.3>F2I>0.2;輕度者F2I<0.2。
最初用手術矯正漏斗胸是在20世紀初。隨着經驗的積累,手術方法不斷改進,已日臻完善,但仍主要是胸骨翻轉法和胸骨抬舉法兩類。
胸骨抬舉法由Broun(1939)提出,Ravitch(1944)對該法進行了改良。手術要點爲切除全部變形之肋軟骨,遊離胸骨,於胸骨上部做橫行楔形截骨,使胸骨處於向前稍過分矯正位置,貫穿縫合固定。兩側第2或第3肋軟骨重疊固定(3點固定法)。Baronofsky(1957)和Welch(1958)又改進了這一技術,強調完全保留肋軟骨骨膜、骨膜及肋間肌束。矯形畢,多數作者在第5前肋水平,用克氏針橫穿胸骨,克氏針呈弓狀彎曲,保持弓背向前,術後胸骨需要抬高的程度,決定克氏針的弓狀彎度。克氏針調整好後固定於兩側胸的前肋,金屬支撐杆於術後1~2年取出。爲避免再次手術取支撐杆,現在亦有采用生物可吸收材料作爲支撐條的。
近來,Nuss(1998)單純採用胸骨後支撐條,肋軟骨不切除也不切斷的方法。這一胸骨抬舉法藉助脊柱側凸矯形和正牙學,用不鏽鋼合金做成支撐條,寬1.25cm,厚2.5mm,支撐條的彎曲度略大於正常胸廓向前的凸起度,以支撐胸廓的壓力。金屬條置於胸骨後,將胸骨、肋軟骨抬起。該方法創傷小,併發症少,患者恢復快。隨訪時間最長達10年,效果良好。但還有待多中心的研究評價。
6 適應症
胸骨抬舉法適用於:
1.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術限於12歲以下兒童。
2.漏斗胸並有較重的呼吸循環症狀,易發生疲勞倦怠,影響患兒發育者,爲手術的絕對適應證。
3.有輕度呼吸循環症狀,胸廓變形較重,精神負擔較大者,應手術治療。
4.美容上考慮要求矯形者。
5.參考漏斗胸指數,在≥0.2者可手術。
6.手術時機以3歲以上爲宜,最好在學齡前。
7 術前準備
1.需要金屬支撐條者,應備2根。根據患兒胸廓測量結果,選擇支撐條長度,並粗略製成似胸廓的弓形狀。
3.心臟聽診有雜音者應做超聲心動圖檢查,以確定爲心臟受胸骨壓迫所致或合併有先天性心臟病。
5.術前2d應用抗生素。
9 手術步驟
9.1 1.胸骨抬舉術
(1)切口:胸骨正中縱行切口,上起胸骨角水平,下至劍突下2cm,或在第4前肋水平採用橫切口,切口兩端達左右鎖骨中線。
(2)皮下及胸肌遊離:皮下游離範圍上至胸骨角,下達劍突,兩側達肋骨與肋軟骨連接處。胸大、小肌的遊離範圍與皮下游離相同。
(3)剝離肋軟骨骨膜、切除部分肋軟骨和胸骨楔形截骨:沿肋軟骨自肋骨與肋軟骨連接處至胸骨,圍繞肋軟骨將骨膜剝離,但不切斷骨膜,內側靠近胸骨斜行將過長向內凹陷的肋軟骨切除;在胸骨第2、3肋間水平,切開胸骨骨膜,將胸骨前板楔形截除0.3~0.5cm(圖5.2.1.1.1.2-1)。
(4)胸骨楔形截骨處縫合並縫合固定肋軟骨:胸骨前板截除0.3~0.5cm後,用手將胸骨下端抬起,使胸骨前板對合好,用10號絲線或粗滌淪線縫合固定(圖5.2.1.1.1.2-2,5.2.1.1.1.2-3),肋軟骨切除後,予以縫合固定,並將骨膜包裹縫合。
(5)胸骨後支撐杆抬高胸骨:在第4、5前肋水平,將粗克氏針自胸骨前、後板之間穿入,根據胸骨需要抬舉的高度,對克氏針進行不同程度的彎曲,其弓背向前(圖5.2.1.1.1.2-4A、B)。
(6)放置引流管及縫合肌層:胸骨後放置細乳膠引流管一根,遊離的肌層縫合,皮下放置引流條。肌層縫合須嚴密平整,避免遺留殘腔。
9.2 2.非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術
在胸廓兩側腋前、中線間,第4肋間水平沿肋骨走行做2.5cm切口,經此切口分離出一軟組織隧道,用30cm長的彎凱利鉗進入所選擇的肋間,緩慢向前在胸骨後穿過縱隔至對側相應肋間,並穿出皮膚切口。用凱利鉗撐開擴大通道,然後夾住一牽引帶,該牽引帶的另一端連接於支撐金屬條(寬1.25cm,厚2mm)上,退出凱利鉗,牽拉牽引帶,即可將金屬支撐條置於胸骨後,隨後將支撐條的凹面旋轉向後(圖5.2.1.1.1.2-5~5.2.1.1.1.2-7)。如一根支撐條強度不夠,可在已放置的支撐條上或下方再置一根。
將胸肋抬起後,兩端用粗絲線穿過支撐條孔固定在側胸壁肋骨骨膜和肌肉上,確保支撐條穩定。同時褥式縫合肌肉,將金屬條包埋。如用兩根支撐條,爲固定牢靠,防止移位,兩支撐條端間用一金屬杆連接固定,金屬杆與支撐條形成直角形。
逐層縫合切口,縫合切口前膨肺,使胸腔內殘留氣體溢出,肺全部膨脹。手術結束後,攝胸部X線片,觀察胸腔內有無氣、液體。皮膚縫合應平整。
10 術中注意要點
1.術中切除了過長的肋軟骨,縫合時爲使皮膚不顯過多和鬆弛,皮膚和肌層遊離時應有足夠大的範圍。