肋骨橫突切除術

1 拼音

lèi gǔ héng tū qiē chú shù

2 英文參考

costotransversectomy

3 手術名稱

肋骨橫突切除術

4 分類

骨科/骨與關節結核的手術治療/脊柱結核的手術治療/胸椎結核病竈清除術

5 ICD編碼

77.6904

6 概述

肋骨橫突切除術用於脊柱結核的手術治療。胸椎結核清除有兩個途徑，經胸膜外和經胸手術。經胸手術對心肺功能影響較大，應嚴格掌握手術指徵。經胸膜外手術，是切除一側肋骨與橫突進入病竈，對心肺功能干擾較小，因而較爲常用。胸椎結核影像表現見下圖（圖3.12.1.3.1-0-1）。

手術相關解剖見下圖（圖3.12.1.3.1-1，3.12.1.3.1-2）。

7 禁忌症

有嚴重器質性疾病，體質差不能承受手術者，如冠心病，開放性結核，肝腎功能不全，有嚴重糖尿病者。

8 術前準備

1.經檢查排除無活動性開放性肺結核。

2.術前均行抗結核治療3～4周，使血沉降至20mm/h以下。

3.術前須行肺通氣功能測定。

9 麻醉和體位

1.氣管內插管全麻，年邁或高位截癱雖可採用局麻，但需有插管準備。

2.側臥位，病竈重側在上，背與手術檯呈90°角，墊氣囊體位墊。

10 手術步驟

1.切口  以病椎爲中心，距棘突2～3cm處做一弧形切口。沿切口方向，切開皮膚及淺、深筋膜（圖3.12.1.3.1-3）。

2.沿切口切斷斜方肌、大、小菱形肌（上胸椎）或背闊肌和下後鋸肌（下胸椎）。顯露出骶棘肌，向兩側牽開，剝離橫突和肋骨後段，一般應顯露4個橫突，3根肋骨，切除中間兩個橫突。用骨膜剝離器按上順下逆的原則剝離肋骨後段骨膜。用骨膜剝離器撬起遊離的肋骨，剪斷肋骨，遠側斷端修去銳角，以防刺破胸膜，提起近端肋骨，切開肋椎關節囊，骨膜剝離器推剝肋椎關節，遊離拔除肋骨頭，再以同法切除另一根肋骨。根據病椎破壞情況一般切除2或3根肋骨。找出肋間血管和神經，結紮切斷血管，保留神經（圖3.12.1.3.1-4～圖3.12.1.3.1-6）。

3.清除病竈  先將手術檯轉動後傾60°，找到膿腫後，如張力較大，可先行穿刺抽去膿液，再在膿腫頂點做縱行切口，用吸引器吸去所有膿液，然後擴大膿腔口，以小刮匙找到破壞病椎骨洞，用骨膜剝離器沿椎體縱軸外側逐漸向前，在骨膜下剝離，使骨膜、後縱隔向前推移，充分顯露病竈。吸盡膿液，在直視下刮除壞死的椎間盤，乾酪樣組織以及死骨，將鄰近的正常椎體鑿一槽形，用肋骨進行椎體間植骨。放入鏈黴素1g，異煙肼200mg並填入明膠海綿。如單一椎體破壞清除後可用帶蒂骶棘肌瓣填塞。而後等滲鹽水沖洗縫合傷口，一般不放引流條（圖3.12.1.3.1-7）。

11 術後處理

1.術後繼續臥硬板牀，下牀活動時間可根據脊柱穩定情況而定。未行前路植骨或雖行植骨，但脊柱仍不穩定的病例，應於3～4周後行後路植骨術，穩定性好的病例，術後3～4周行石膏背心固定可下牀活動。固定4～5個月後攝X線片複查，植骨癒合牢固後逐漸增加活動量。未行石膏固定者，植骨癒合後方可下牀活動。

2.繼續抗結核治療半年至1年。

3.對側病竈清除不徹底時，術後4～6周可行對側病竈清除術。

4.術後應注意觀察有無氣胸，若發生應及時穿刺排氣或行閉式引流術。

12 併發症

12.1 1.氣胸或血氣胸

多發生在剝離肋骨骨膜和肋骨頭時，也有肋骨遠端刺破胸膜者，故行骨膜下剝離時，操作必須輕柔。如造成胸膜破損，可行閉式引流，術後24～48h拔除引流管。

12.2 2.硬脊膜撕裂

多發生在死骨塊侵入椎管，用咬骨鉗摘除時，骨塊與硬脊膜有粘連，造成硬膜撕裂，應用神經剝離子將神經根或硬脊膜與骨塊充分遊離後，再去除死骨，不可用咬骨鉗將骨塊撕下，以防硬膜撕裂。一旦發生應及時縫合，以防腦脊液漏或病竈侵入蛛網膜下腔。

12.3 3.脊髓損傷

結核病變較重，椎體破壞嚴重，用刮匙刮除壞死椎間盤及乾酪樣物質時，對脊髓的準確位置不明確，造成誤傷。細緻操作一般是可以避免的。